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高額療養費(医療費が高額になったときは)

印刷ページ表示 更新日:2018年10月11日更新
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同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えて医療費を支払った分が、高額療養費としてあとから支給されます。

あとから支給される場合の手続きの流れ

高額療養費に該当する場合、市役所から申請書などを送付します。申請書などが届きましたら、病院等の領収書と突き合わせるなど、内容を確認していただき、申請書に必要事項(世帯主様のご住所、お名前、振込先等)を記入・押印(シャチハタ不可)のうえ、市役所の保険年金課まで返送してください。その際、領収書の添付は不要です。申請書が市役所に到着してから1ヶ月程度で、ご指定の口座に振り込ませていただきます(市役所窓口での現金支給はいたしかねますので、ご留意ください)。なお、申請書などの送付はこれまでどおり、受診した月の3ヵ月後以降になります。

医療機関等の領収書は保管を!

医療機関・薬局等ではすべての領収書を必ず受け取ってください。あとで高額療養費などの申請の際に金額の確認に必要です。月別・病院別に分類して保管しておいてください。

高額療養費の計算方法(1ヶ月あたり)

1ヶ月あたり・「70歳未満の人」のみの場合

1ヶ月の自己負担額が自己負担限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った「自己負担額(注1参照)」が、下の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分(限度額超過分)があとから支給されます。

自己負担限度額(月額)は次のとおりです。

所得区分
(基礎控除後の総所得金額等)★
自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目から☆
上 位 所 得 者 ア 901万円超 252,600円
(総医療費が842,000円を超える額の1%を加算)
140,100円
イ 600万円超~901万円以下 167,400円
(総医療費が558,000円を超える額の1%を加算)
93,000円
一 般 ウ 210万円超~600万円以下 80,100円
(総医療費が267,000円を超える額の1%を加算)
44,400円
エ 上記以外 57,600円
オ 市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

★ 基礎控除後の総所得金額等

 = 所得(給与、年金、事業、不動産、株等の収入から必要経費等を差し引いたもの) - 基礎控除(33万円)

  • 年金形式で受け取る退職金は所得に含みます。
  • 必要経費等として給与所得控除・公的年金等控除は控除されますが、配偶者控除・扶養控除等は控除されません。

☆過去1年間に、4回以上高額療養費の対象となった世帯の4回目以降の限度額

ご注意ください!無収入などの人も市府民税の申告を!

自己負担限度額は、市民税を決める税の申告に基づき決定されるため、その申告をしていないと、上位所得者(基礎控除後の総所得金額等が、901万円超)世帯とみなされます。無収入・少収入の人、遺族年金や障害年金のみを受給している人など、確定申告の義務がない人でも市役所の税務課で「税の申告」を毎年してください。

なお、「税の申告」をしていない人に対して、国保の保険料計算に使用する目的で「国民健康保険料に関する所得申告書」の提出を依頼する場合があります。しかしながら、「税の申告」がないと上位所得者扱いとなりますので、必ず「税の申告」をするようお勧めします。

医療費が高額になる場合は「限度額適用認定証」の事前申請を

「限度額適用認定証」(市民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関の窓口に提示することにより、一医療機関での同じ月内の支払いは、自己負担限度額まで(食事代、差額ベッド料などは別)となり、それ以上は請求されません。なお、自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ国保の窓口に交付を申請してください(保険料を滞納していると交付されない場合があります)。

同じ国保世帯で合算して限度額を超えたとき

同じ国保世帯内で同じ月内に21,000円以上の「自己負担額(注1)」を2回以上支払った場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた分(限度額超過分)があとから支給されます。

(注1)高額療養費の計算に使う「自己負担額」の計算方法
  • 同一の国保世帯内で計算。
  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 二つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
  • 同じ医療機関でも、歯科は別計算。また、外来と入院も別計算
  • 入院時の食事代等や保険がきかない差額ベッド料などは対象外。

1ヶ月あたり・「70歳以上75歳未満の人」のみの場合

高額療養費の計算方法

  1. 個人単位で外来の自己負担額について、外来の限度額Aを適用して限度額超過分を計算します。
  2. 国保世帯単位で外来と入院を合わせた自己負担額の合計から、1で計算した限度額超過分を差し引いた額について、国保世帯単位の限度額B(外来+入院)を適用して限度額超過分を計算します。
  3. 上記1と2の限度額超過分を合算した額が後から支給されます。

 ※計算にあたっての注意

  • 同一の国保世帯内で計算。
  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担額は国保世帯内の対象者を合算して計算。
  • 病院、診療所、歯科、調剤薬局などの区別なく合算して計算。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは対象外。

 ※窓口での自己負担額は、外来時は限度額A、入院時は限度額Bまでです。

自己負担限度額(月額)は次のとおりです。

一般(下記以外)

 A外来(個人単位)、14,000円 (平成30年7月診療分まで)

 (平成30年8月診療分以降は、18,000円。また、平成29年8月診療分以降、年間上限額14.4万円。年間上限額の「年間」とは、8月から翌年7月までの期間です。)

 B外来+入院(世帯単位)、57,600円

 (過去12か月間に「外来+入院」の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あったときは、4回目以降は44,400円。)

現役並み所得者(平成30年7月診療分まで)

 A外来(個人単位)、57,600円

 B外来+入院(世帯単位)、80,100円

(総医療費が267,000円を超える額の1パーセントを加算。過去12か月間に「外来+入院」の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あったときは、4回目以降は44,400円。)

( 平成30年8月診療分以降、「現役並み所得者」は、新たに3つの所得区分に分けられ、外来(個人単位)がなくなり、外来+入院(世帯単位)の限度額が変更となります。詳細は、下記をご参照ください。)

70歳からの高額療養費の所得区分等の変更について(平成30年8月改正)[PDFファイル/173KB]

低所得者2

 A外来(個人単位)、8,000円

 B外来+入院(世帯単位)、24,600円

低所得者1

 A外来(個人単位)、8,000円

 B外来+入院(世帯単位)、15,000円

70歳以上75歳未満の人の所得区分(負担区分)について

70歳以上75歳未満の人の所得区分(負担区分)は「現役並み所得者3・2・1」「一般」「低所得者2・1」の6つに区分され、当該年度の市民税課税所得(前年中の収入に基づく)などで判定されます。ただし、4月から7月までは前年度の市民税課税所得(前々年中の収入に基づく)などで判定されます。

1.「現役並み所得者」とは

 同一世帯に市民税課税所得が145万円以上(注2)の70歳以上75歳未満の国保被保険者(擬制世帯主は除く)がいる人。 「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者」のうち1人でも、市民税課税所得が145万円以上(注2)である場合、その「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者」全員が「現役並み所得者」となります。

(注2)70歳以上75歳未満の国保被保険者が前年12月31日(4月から7月までの判定は前々年12月31日)時点で世帯主である国保世帯に、その時点で、19歳未満で合計所得が38万円以下の国保被保険者がいる場合は、市民税課税所得から一定の金額(調整控除)を控除した金額が145万円以上。

 ただし、平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者(昭和20年1月2日以降生まれの人)のいる世帯のうち、世帯に属する70歳以上の被保険者にかかる基礎控除後の総所得金額等(注3)の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分となります(既に70歳になっている人を含む)。

 (注3)基礎控除後の総所得金額等

 = 所得(給与、年金、事業、不動産、株等の収入から必要経費等を差し引いたもの) - 基礎控除(33万円)

  • 年金形式で受け取る退職金は所得に含みます。
  • 必要経費等として給与所得控除・公的年金等控除は控除されますが、配偶者控除・扶養控除等は控除されません。

 また、上記の「現役並み所得者」に該当する場合でも、下記(1)から(3)のいずれかの場合は、申請により、「一般」の区分となります。

  1. 「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が1人で、その収入額が383万円未満のとき
  2. 「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が1人で、その収入額が383万円以上であるが、旧国保被保険者(注4)を含めて合計520万円未満のとき
  3. 「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が2人以上で、その収入額が合計520万円未満のとき

 (注4)旧国保被保険者とは、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者のうち、制度移行前までは同一世帯の国保被保険者だった人で、なおかつ世帯主に変更のない人をいいます。

※「現役並み所得者」は、平成30年8月以降、「現役並み所得者3・2・1」の3つの区分に分けられます。

2.「低所得者2」とは

同一世帯の世帯主(擬制世帯主を含む)および国保被保険者が市民税非課税の人(ただし、「低所得者1」以外の人)

3.「低所得者1」とは

同一世帯の世帯主(擬制世帯主を含む)および国保被保険者が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円とする)を差し引いたときに0円となる人

4.「一般」とは

「現役並み所得者」「低所得者2」「低所得者1」以外の人

病院や薬局では領収書を必ずもらってください。あとで申請のときの金額の確認に必要です。

一ヶ月あたり・「70歳未満の人」と「70歳以上75歳未満の人」が同じ世帯の場合

高額療養費の計算方法

  1. 70歳以上75歳未満の人のみの場合の限度額超過分をまず計算します。
  2. 70歳以上75歳未満の人の自己負担額の合計から、1で計算した限度額超過分を差し引き、なお残る自己負担額を計算します。
  3. 2で計算した額に、70歳未満の人の21,000円以上の「自己負担額(注1参照)」を加算します。
  4. 3の額について、70歳未満の人のみの場合の限度額を適用して、限度額超過分を計算します。
  5. 1と4の限度額超過分を合算した額が後から支給されます。

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