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高額療養費、限度額適用認定証(医療費が高額になるときは)

印刷ページ表示 更新日:2023年8月15日更新
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医療費が高額になる場合は「限度額適用認定証」の事前申請を

「限度額適用認定証」(市民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関の窓口に提示することにより、一医療機関での同じ月内の支払いは、自己負担限度額までとなり、それ以上は請求されません(食事代、差額ベッド料などは別)。なお、自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ市役所担当課に交付を申請してください(保険料を滞納していると交付されない場合があります)。

○窓口で申請の場合

 交付対象者の国民健康保険被保険者証(以下、「保険証」と言う。)を持参の上、市役所担当課で申請してください。

○郵送で申請の場合(長期入院制度の申請を除く)

 申請用紙に必要事項を記入の上、下記お問い合わせ先へ申請用紙を送付してください。その際、交付対象者の保険証のコピーを同封してください。

※ 原則、申請書受付月から有効な証を発行します。

国民健康保険の限度証等や高額療養費について(窓口配布案内) [PDFファイル/240KB]

限度額適用認定証/限度額適用・標準負担額減額認定証 交付申請書 [PDFファイル/103KB]

記入例 [PDFファイル/280KB]

 

 令和3年10月20日からオンライン資格確認が本格稼働し、導入した医療機関・調剤薬局では、限度額適用認定証を提示しなくても、医療機関端末で限度額情報の提供に同意すると、自動的に医療費の支払いが自己負担限度額までとなります(保険料を滞納している場合を除く)。オンライン資格確認を導入していない医療機関等の場合、従来通り、限度額適用認定証を提示してください。

 詳細は、下記のページをご覧ください。

オンライン資格確認及びマイナンバーカードの健康保険証利用について

 

あとから支給される場合の手続きの流れ

〇令和5年8月まで(申請簡素化実施前)

 高額療養費に該当する場合、市役所から申請書兼請求書を送付します(受診月の3ヶ月後以降)。申請書兼請求書が届きましたら、病院等の領収書と突き合わせるなど、内容を確認していただき、必要事項(世帯主の住所、氏名、振込先等)を記入・署名のうえ、市役所担当課まで返送してください。その際、領収書の添付は不要です。申請書兼請求書が市役所に到着してから約2ヶ月後に、ご指定の口座に振り込みます。

 簡素化実施前に発生した高額療養費は申請簡素化の対象外となるため、令和5年8月までに本市から送付している申請書兼請求書については、申請簡素化実施後も、すべて提出が必要です。

 

〇令和5年9月から(申請簡素化実施後)

 簡素化に関する申出書(「高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書」)を提出することで、次回以降に発生する高額療養費は登録口座に自動振込します。詳細は、下記のページをご覧ください。

高額療養費申請手続きの簡素化を開始します(令和5年9月~)

 

ご注意ください!無収入などの人も市府民税の申告を!

 自己負担限度額は、市民税を決める税の申告に基づき決定されるため、申告をしていないと、上位所得者(基礎控除後の総所得金額等が、901万円超)世帯とみなされます。無収入・少収入の人、遺族年金や障害年金のみを受給している人など、確定申告の義務がない人でも市役所担当課で「税の申告」を毎年してください。

 なお、「税の申告」をしていない人に、国民健康保険の保険料計算に使用する目的で「国民健康保険料に関する所得申告書」の提出を依頼する場合があります。この申請書は、「税の申告」とは異なり、保険料の計算のみに使われ、自己負担限度額の決定には使用できず上位所得者扱いとなりますので、「税の申告」をするようお勧めします。

医療機関等の領収書は保管を!

 医療機関・薬局等ではすべての領収書を必ず受け取ってください。あとで高額療養費などの申請の際に金額の確認に必要です。月別・医療機関別に分類して保管しておいてください。

高額療養費の計算方法(1ヶ月あたり)

「70歳未満の人」のみの場合

高額療養費の計算方法

 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った「自己負担額(注1参照)」が、下表の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分(限度額超過分)があとから支給されます。また、同じ国保世帯内で同じ月内に21,000円以上の「自己負担額(注1)」を2回以上支払った場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた分(限度額超過分)があとから支給されます。

(注1)「自己負担額」の計算方法
  • 同一の国保世帯内で計算。
  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 二つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
  • 同じ医療機関でも、歯科は別計算。また、外来と入院も別計算。
  • 入院時の食事代等や保険がきかない差額ベッド料などは対象外。
自己負担限度額(月額)は次のとおりです
所得区分
(基礎控除後の総所得金額等)★
自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目から☆
上 位 所 得 者 ア 901万円超 252,600円
(総医療費が842,000円を超える額の1%を加算)
140,100円
イ 600万円超~901万円以下 167,400円
(総医療費が558,000円を超える額の1%を加算)
93,000円
一 般 ウ 210万円超~600万円以下 80,100円
(総医療費が267,000円を超える額の1%を加算)
44,400円
エ 上記以外 57,600円
オ 市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

★ 基礎控除後の総所得金額等

 = 所得(給与、年金、事業、不動産、株等の収入から必要経費等を差し引いたもの) - 基礎控除(43万円)

  • 年金形式で受け取る退職金は所得に含みます。
  • 必要経費等として給与所得控除・公的年金等控除は控除されますが、配偶者控除・扶養控除等は控除されません。

☆過去1年間に、4回以上高額療養費の対象となった世帯の4回目以降の限度額

「70歳以上75歳未満の人」のみの場合

高額療養費の計算方法

  1. 個人単位で外来の自己負担額について、外来の限度額Aを適用して限度額超過分を計算します。
  2. 国保世帯単位で外来と入院を合わせた自己負担額の合計から、1で計算した限度額超過分を差し引いた額について、国保世帯単位の限度額B(外来+入院)を適用して限度額超過分を計算します。
  3. 上記1と2の限度額超過分を合算した額が後から支給されます。

 ※計算にあたっての注意

  • 同一の国保世帯内で計算。
  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担額は国保世帯内の対象者を合算して計算。
  • 病院、診療所、歯科、調剤薬局などの区別なく合算して計算。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは対象外。

 ※窓口での自己負担額は、外来時は限度額A、入院時は限度額Bまでです。

自己負担限度額(月額)は次のとおりです

所得区分 ★

自己負担割合

(高齢証に記載)

自己負担限度額

限度額適用

認定証の

申請

外来

(個人ごと)A

外来+入院

(世帯ごと)B

現役並み

所得者

3 課税所得

690万円以上

3割

252,600円+

(総医療費-842,000円)×1%

<4回目以降140,100円>

高齢証のみで

限度額適用

可能

2 課税所得

380万円以上

167,400円+

(総医療費-558,000円)×1%

<4回目以降93,000円>

1 課税所得

145万円以上

80,100円+

(総医療費-267,000円)×1%

<4回目以降44,400円>

一   般

2割

18,000円

(年間上限

144,000円)

57,600円

(4回目以降は44,400円)

高齢証のみで

限度額適用

可能

市民税

非課税世帯

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

(年金収入80万円以下など)

15,000円

※ 上記の「現役並み所得者」に該当する場合でも、下記(1)から(3)のいずれかの場合は、申請により、「一般」の区分となります。

(1)「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が1人で、その収入額が383万円未満のとき

(2)「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が1人で、その収入額が383万円以上であるが、

   旧国保被保険者(注2)を含めて合計520万円未満のとき

(3)「同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者数」が2人以上で、その収入額が合計520万円未満の

   とき

※ 原則、申請の翌月から適用となります。対象の方には、市から申請用紙を送付いたしますので、お早めに申請してください。

(注2)旧国保被保険者とは、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者のうち、制度移行前までは同一世帯の国保被保険者だった人で、なおかつ世帯主に変更のない人をいいます。

★ 基礎控除後の総所得金額等

 = 所得(給与、年金、事業、不動産、株等の収入から必要経費等を差し引いたもの) - 基礎控除(43万円)

  • 年金形式で受け取る退職金は所得に含みます。
  • 必要経費等として給与所得控除・公的年金等控除は控除されますが、配偶者控除・扶養控除等は控除されません。

「70歳未満の人」と「70歳以上75歳未満の人」が同じ世帯の場合

高額療養費の計算方法

  1. 70歳以上75歳未満の人のみの場合の限度額超過分を計算します。
  2. 70歳以上75歳未満の人の自己負担額の合計から、1で計算した限度額超過分を差し引き、なお残る自己負担額を計算します。
  3. 2で計算した額に、70歳未満の人の21,000円以上の「自己負担額(注1参照)」を加算します。
  4. 3の額について、70歳未満の人のみの場合の限度額を適用して、限度額超過分を計算します。
  5. 1と4の限度額超過分を合算した額が後から支給されます。

関連ページ(河内長野市役所ホームページ内)

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