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高額療養費（外来年間合算）について
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更新日：2023年8月9日更新
制度について
平成29年8月に高額療養費制度について見直しが行われ、年間を通じて高額な外来診療を受けている70歳以上の人の負担が増えないように、自己負担額の年間上限の制度（外来年間合算）が設けられました。計算期間（前年8月1日から7月31日まで）内に、外来診療で負担した医療費が144，000円を超えた場合に、超えた部分が年間の高額療養費として支給されます。
外来年間合算も、高額療養費申請手続きの簡素化の対象となります（詳細は下記のページ）。すでに簡素化口座の登録がある場合は、その口座に自動振込し、支給決定通知を送付します。支給が見込まれながら簡素化口座の登録がない人には、市役所から毎年1～2月ごろに案内を送付します。ただし、計算期間中に他の医療保険から河内長野市国民健康保険に移った場合は、河内長野市では医療費の総額が分からないため、本来より低い支給額になることや、対象となる場合でも案内が送られないことがありますので、お問い合わせください。
＊月の高額療養費は申請時点での世帯主が原則申請者となりますが、外来年間合算は基準日（7月31日）時点の世帯主が原則申請者となります。そのため、世帯主の変更により、簡素化口座登録の申請者が現在の世帯主で、基準日時点の世帯主ではない場合、外来年間合算用に改めて、簡素化口座登録を基準日時点の世帯主の方にお願いする場合があります。その場合は、市から案内を送ります。
外来年間合算も、高額療養費申請手続きの簡素化の対象となります（詳細は下記のページ）。すでに簡素化口座の登録がある場合は、その口座に自動振込し、支給決定通知を送付します。支給が見込まれながら簡素化口座の登録がない人には、市役所から毎年1～2月ごろに案内を送付します。ただし、計算期間中に他の医療保険から河内長野市国民健康保険に移った場合は、河内長野市では医療費の総額が分からないため、本来より低い支給額になることや、対象となる場合でも案内が送られないことがありますので、お問い合わせください。
＊月の高額療養費は申請時点での世帯主が原則申請者となりますが、外来年間合算は基準日（7月31日）時点の世帯主が原則申請者となります。そのため、世帯主の変更により、簡素化口座登録の申請者が現在の世帯主で、基準日時点の世帯主ではない場合、外来年間合算用に改めて、簡素化口座登録を基準日時点の世帯主の方にお願いする場合があります。その場合は、市から案内を送ります。
対象となる人
次の(1)・(2)の両方に該当する人です。
(1)70歳から74歳までの人
(2)基準日時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が、一般区分または低所得者区分に該当する人
（2割負担の人）。
＊基準日（7月31日）時点で現役並み所得者（3割負担の人）に該当している場合は、計算期間中に一般区分または低所得者区分であった期間があったとしても、外来年間合算の対象外です。
(1)70歳から74歳までの人
(2)基準日時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が、一般区分または低所得者区分に該当する人
（2割負担の人）。
＊基準日（7月31日）時点で現役並み所得者（3割負担の人）に該当している場合は、計算期間中に一般区分または低所得者区分であった期間があったとしても、外来年間合算の対象外です。
計算方法
計算期間の外来診療分の自己負担額を個人単位で計算し、144，000円を超えた場合に、超えた金額が支給されます。ただし、計算期間において月毎の高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分としてすでに支給された額を差し引いて計算します。
計算期間中に現役並み所得者（3割負担の人）である期間があった場合は、その期間に負担した医療費は計算に含めることができません。保険診療対象外の自費負担分についても、計算対象外となります。
計算期間中に現役並み所得者（3割負担の人）である期間があった場合は、その期間に負担した医療費は計算に含めることができません。保険診療対象外の自費負担分についても、計算対象外となります。
計算期間中に医療保険が変更になっている場合
基準日（7月31日）に加入している保険に支給申請します。
(1)計算期間中に、他の医療保険（他市町村の国民健康保険を含む）から、河内長野市の国民健康保険に移った場合
以前に加入していた医療保険に交付申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、河内長野市国民健康保険担当課に支給申請してください。なお、自己負担額証明書は加入していた医療保険ごとに発行されます。
（例）計算期間中に「Ａ組合 →Ｂ共済 → 河内長野市国民健康保険（基準日に加入）」と医療保険が変更している場合は、Ａ組合とＢ共済の自己負担額証明書を添付して、河内長野市国民健康保険に支給申請。
(2)計算期間中に、河内長野市の国民健康保険から他の医療保険に移った場合
河内長野市国民健康保険担当課に自己負担額証明書の交付申請をしてください。後日、自己負担額証明書を郵送します（当日の発行はできません）。交付申請に必要な持ち物等の詳細は、お問い合わせください。発行された自己負担額証明書を添付し、基準日（7月31日）に加入している医療保険に支給申請してください。
（例）計算期間中に「Ａ組合 → 河内長野市国民健康保険 → Ｂ共済（基準日に加入）」と医療保険が変更している場合は、Ａ組合と河内長野市国民健康保険の自己負担額証明書を添付して、Ｂ共済に支給申請。
(1)計算期間中に、他の医療保険（他市町村の国民健康保険を含む）から、河内長野市の国民健康保険に移った場合
以前に加入していた医療保険に交付申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、河内長野市国民健康保険担当課に支給申請してください。なお、自己負担額証明書は加入していた医療保険ごとに発行されます。
（例）計算期間中に「Ａ組合 →Ｂ共済 → 河内長野市国民健康保険（基準日に加入）」と医療保険が変更している場合は、Ａ組合とＢ共済の自己負担額証明書を添付して、河内長野市国民健康保険に支給申請。
(2)計算期間中に、河内長野市の国民健康保険から他の医療保険に移った場合
河内長野市国民健康保険担当課に自己負担額証明書の交付申請をしてください。後日、自己負担額証明書を郵送します（当日の発行はできません）。交付申請に必要な持ち物等の詳細は、お問い合わせください。発行された自己負担額証明書を添付し、基準日（7月31日）に加入している医療保険に支給申請してください。
（例）計算期間中に「Ａ組合 → 河内長野市国民健康保険 → Ｂ共済（基準日に加入）」と医療保険が変更している場合は、Ａ組合と河内長野市国民健康保険の自己負担額証明書を添付して、Ｂ共済に支給申請。
よくあるご質問
質問(1)「計算期間中、ずっと低所得者2で、外来でたくさん受診しました。外来年間合算の対象となりますか」
回答(1)「対象となりません。低所得者1・2の人の場合、月の外来自己負担額は8,000円が限度額となります。月に12,000円を自己負担をしている場合でも、月の高額療養費で限度額8,000円を超えた4,000円が支給されるため、なお残る自己負担は8,000円となります。年間の外来自己負担は最大でも、96,000円（8,000円×12ヵ月）となり、年間の外来限度額144,000円を超えないため、支給は発生しません」
質問(2)「低所得者1や低所得者2の場合、外来年間合算の対象外ということですか」
回答(2)「計算期間中に区分一般の期間がある場合、対象となることがあります。たとえば、8月から翌年6月まで区分一般で、毎月限度額18,000円まで自己負担し、翌年7月のみ低所得者2で限度額8,000円を負担している場合等です。この場合、外来自己負担額は206,000円（18,000円×12ヵ月＋8,000×1ヵ月）となり、外来限度額144,000円を超えた分が支給されます」
質問(3)「計算期間中ずっと区分一般で、毎月限度額の18,000円まで自己負担しました。支給額は72,000円（18,000円×12ヵ月-144,000円）となると思うのですが、それより低い支給額でした。なぜですか。なお、計算期間中に入院して月の高額療養費が発生した月があります」
回答(3)「外来年間合算における自己負担額は、月の高額療養費の支給分を差し引いたなお残る自己負担額になります。入院した月がある場合、入院の自己負担額も含めて月の高額療養費が計算され、レセプト（診療報酬等の明細書。月別、医療機関別、医科・歯科別、入院・外来別）ごとに支給額は按分されます。そのため、入院して高額療養費が発生した月については、按分された月の高額療養費分が外来の自己負担金額から差し引かれるため、外来自己負担額が18,000円より低く計算されることがあります」
回答(1)「対象となりません。低所得者1・2の人の場合、月の外来自己負担額は8,000円が限度額となります。月に12,000円を自己負担をしている場合でも、月の高額療養費で限度額8,000円を超えた4,000円が支給されるため、なお残る自己負担は8,000円となります。年間の外来自己負担は最大でも、96,000円（8,000円×12ヵ月）となり、年間の外来限度額144,000円を超えないため、支給は発生しません」
質問(2)「低所得者1や低所得者2の場合、外来年間合算の対象外ということですか」
回答(2)「計算期間中に区分一般の期間がある場合、対象となることがあります。たとえば、8月から翌年6月まで区分一般で、毎月限度額18,000円まで自己負担し、翌年7月のみ低所得者2で限度額8,000円を負担している場合等です。この場合、外来自己負担額は206,000円（18,000円×12ヵ月＋8,000×1ヵ月）となり、外来限度額144,000円を超えた分が支給されます」
質問(3)「計算期間中ずっと区分一般で、毎月限度額の18,000円まで自己負担しました。支給額は72,000円（18,000円×12ヵ月-144,000円）となると思うのですが、それより低い支給額でした。なぜですか。なお、計算期間中に入院して月の高額療養費が発生した月があります」
回答(3)「外来年間合算における自己負担額は、月の高額療養費の支給分を差し引いたなお残る自己負担額になります。入院した月がある場合、入院の自己負担額も含めて月の高額療養費が計算され、レセプト（診療報酬等の明細書。月別、医療機関別、医科・歯科別、入院・外来別）ごとに支給額は按分されます。そのため、入院して高額療養費が発生した月については、按分された月の高額療養費分が外来の自己負担金額から差し引かれるため、外来自己負担額が18,000円より低く計算されることがあります」