交通事故等の治療で、国民健康保険の保険証を医療機関等で使う場合（第三者行為の届出）

　交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によって負傷し、治療の際に国民健康保険を使用する場合は、河内長野市国民健康保険（以下、「国民健康保険」）への届出が必要です。

　記入方法等ご不明な点がありましたら、国民健康保険担当課までお問合せください。自身での記入が困難な場合、対応する損害保険会社の代理による記入・提出でも可能です（世帯主や受診者等の署名や押印が必要な箇所があります）。

　平成28年4月1日より、交通事故による第三者行為による国民健康保険の届出に関して、損害保険会社各社と「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」を締結しています。損害保険会社様におかれましては、国民健康保険被保険者の提出書類の作成援助にご協力をいただきますようお願いいたします。また、国民健康保険被保険者の過失が100％とされる可能性のある事故であっても、国民健康保険に届出をお願いします。

〈示談する前に〉国民健康保険への届出をする前や、症状が固定する前（治療中）に第三者（加害者）との間で示談が行われると、第三者（加害者）に対して治療費の損害賠償請求ができなくなる場合があります。示談前に国民健康保険へ届出をお願いします。

　治療費を含む示談金や見舞金を受け取り、国民健康保険を使って治療を受けた場合は、二重給付を受けたことになりますので、その分を返還していただくことがあります。治療が完治していない状況での示談には、特にご注意ください。​

〇第三者行為の例

次のような場合で国民健康保険の保険証を使う時は、市役所への届出が必要です（診療後でも可）。

  ・交通事故（自転車事故等も含む）

  ・暴行を受けたとき

  ・相手の不注意による負傷

  ・他人の飼い犬等に噛まれたとき

  ・飲食店における食中毒

  ・スキー中等の接触事故

〇国民健康保険を使用できない例（第三者行為に係る届出をしても不可）。 

　・勤務中や通勤中の負傷（労災保険に申請してください）。

　・自身の犯罪行為や故意の事故。自身の飲酒運転や無免許運転等の法令違反の事故。

届出に必要なもの

第三者行為による国民健康保険使用の基本的な流れ

  （1）被保険者から国民健康保険に、「第三者行為による傷病届」等を提出します。

  （2）被保険者が国民健康保険を使って、医療機関等で受診します。

  （3）被保険者は医療機関に対して、一部負担金を支払います。

　　＊医療機関等での受診後に国民健康保険へ届出をしても構いません。ただし、早めの届出をお願いします。

  （4）医療機関から国民健康保険に、医療費（一部負担金等を除く）の請求がされます。

  （5）国民健康保険から医療機関等に、医療費を立て替えて支払います。

  （6）国民健康保険で負担した医療費を、加害者側に請求します。

　　＊河内長野市国民健康保険では、大阪府国民健康保険団体連合会に求償事務を委任しています。

　　　 基本的には大阪府国民健康保険団体連合会が、加害者や加害者側の損害保険会社との交渉にあたります。

  （7）加害者側は国民健康保険に対して、医療費を支払い（返還）します。

　   ＊被保険者が負担した一部負担金は、加害者側に直接請求してください。

　 　　 任意保険や自転車保険等に加入していない場合等は、第三者行為による医療費等について、河内長野市国民健康保険が加害者に直接請求する場合があります。

（1）自転車同士、自転車と歩行者の怪我の場合も、届出が必要ですか。

　→　自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手がある事故になりますので、届出が必要です。

（2）ひき逃げで加害者が不明で、医療機関で国民健康保険を使いました。国民健康保険への届出は必要ですか？

　→　国民健康保険に届出をしてください（加害者に関する事項は、空白でかまいません）。加害者側が記入する誓約書については、加害者が判明するまで提出は必要ありません。

　　　加害者が判明した場合は、こちらでお預かりした書類に、改めて加害者の情報を記入していただくとともに、誓約書の提出が必要です。

（3）加害者から示談をせまられています。示談をしても構いませんか。

　→　安易な示談は結ばないでください。国民健康保険に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、加害者との話し合いにより示談が成立したりすると、国民健康保険が使えなくなってしまうことがあります。示談金には、医療機関等の窓口で支払う分と、国民健康保険で立て替える分が含まれています。示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合は、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので、その分を返還していただくことがあります。治療が完治していない状況での示談には、特にご注意ください。

（4）交通事故による治療で、国民健康保険を使っています。医師からの指示で治療用装具をつくりたいのですが、国民健康保険に療養費の申請はできますか。

　→　まずは第三者行為に係る届出をお願いします。療養費の申請時に、第三者行為に係る治療のための装具であることを申し出てください。原則として、保険者負担分（7割か8割）部分を被保険者に給付し、その部分は国民健康保険から加害者に後日請求します。

（5）勤務中や通勤中に負傷しました。勤務先に迷惑がかかるので、労災保険ではなく、国民健康保険を使ってもよいですか。

　→　国民健康保険は使えません。勤務中や通勤中の負傷の治療は、労災保険と国民健康保険の使用を選択することはできず、必ず労災保険へ申請してください。誤って国民健康保険を使用した場合、医療費の返還をお願いすることがあります。労働基準局では「労災隠し」の排除を進めており、労災保険の申請を怠ると、勤務先にかえって迷惑をかけることになります。

　　　労災保険における労働者とは、「職業の種類を問わず、事業に使用される者で、賃金を支払われる者」のため、パートやアルバイト勤務の方も場合も同様です。自損事故の場合も、労災保険を使ってください。

（6）社会保険に加入して、河内長野市から重度障がい者医療証を交付されています。第三者の届出は、社会保険だけでよいですか。

　→　第三者行為（交通事故）による疾病または負傷について、福祉医療費助成（子ども医療、ひとり親家庭医療、重度障がい者医療）の対象者が損害賠償を受けた時は、医療の助成を受けることはできません。本市の医療証は使用せず、加入の社会保険に第三者の届出をしてください。

　　　すでに本市の医療証を使用して医療機関を受診してしまっている場合は、医療機関に第三者に係る治療であることを伝え、医療機関で不足分の自己負担額（医療費助成適用なし）をお支払ください。たとえば2割負担の方の1万円の治療の場合、医療費助成適用後は1日500円の自己負担になりますが、医療費助成適用なしの場合は2,000円の自己負担となります。差額の1,500円を追加で医療機関にお支払ください。

　　　受診から日数が経過している等の理由で、医療機関での精算ができない場合は、社会保険だけでなく、本市保険医療課（医療費助成担当）にも届出をしてください。2割負担の方の1万円の治療の場合、8割（8,000円）は、社会保険が加害者に請求します。本市は、2割（2,000円）から自己負担額500円を引いた1,500円（本市医療費助成負担分）を加害者に請求することになります。