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第三者行為に係る届出(交通事故等の治療で、国民健康保険の保険証を医療機関等で提示する場合)

印刷ページ表示 更新日:2021年7月26日更新
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 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によって負傷し、治療の際に国民健康保険を使用する場合は、河内長野市国民健康保険(以下、「国民健康保険」)への届出が必要です。

 記入方法等ご不明な点がありましたら、国民健康保険担当課までお問合せください。自身での記入が困難な場合、対応する損害保険会社の代理による記入・提出でも結構です(世帯主や受診者等の署名や押印が必要な箇所があります)。

 平成28年4月1日より、交通事故による第三者行為による国民健康保険の届出に関して、損害保険会社各社と「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」を締結しています。損害保険会社様におかれましては、国民健康保険被保険者の提出書類の作成援助にご協力をいただきますようお願いいたします。また、国民健康保険被保険者の過失が100%とされる可能性のある事故であっても、国民健康保険に届出をお願いします。

次のような場合で国民健康保険の保険証を使う時は、市役所への届出が必要です(診療後でも可)。

 

  ・交通事故(自転車事故等も含む)

  ・暴行を受けたとき

  ・相手の不注意による負傷

  ・他人の飼い犬等に噛まれたとき

  ・飲食店における食中毒

  ・スキー中等の接触事故

次のような場合は、国民健康保険を使用できません(第三者行為に係る届出をしても不可)。 

 

 ・勤務中や通勤中の負傷(労災保険に申請してください)。

 ・自身の犯罪行為や故意の事故。自身の飲酒運転や無免許運転等の法令違反の事故。

 

 

届出に必要なもの

 

(1)第三者行為による傷病届(単独事故等で加害者がいない場合を除いて、全員提出)

 事故の状況は「交通事故証明書」を参考に記入してください。加入の損害保険に関する事項は「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」を参考に記入をお願いします。

 届出者は、国民健康保険の世帯主の方になります。世帯主が国民健康保険加入者ではない(後期高齢者医療制度や社会保険に加入している等)場合でも、届出者は世帯主です。

 

(2)事故発生状況報告書(単独事故等で加害者がいない場合を除いて、全員提出)

 図や説明は詳細を正確に記入してください。

 

(3)同意書(単独事故等で加害者がいない場合を除いて、全員提出)

  被害者(被保険者)が作成してください。国民健康保険法第64条第1項の規定により、被保険者がもつ損害賠償請求権を河内長野市が代位取得および行使するため、必要な書類です。同意者は、治療を受けた被保険者となります(未成年の場合は、親権者または世帯主が同意してください)。

 

(4)誓約書(単独事故等で加害者がいない場合を除いて、全員提出)

   加害者側が記入する書類です。よって、誓約者は加害者となります(加害者が未成年の場合は、加害者の親権者が誓約してください)。加害者側に依頼が難しい場合は、対応する損害保険会社にご相談ください。

 

(5)交通事故証明書(交通事故ではない場合や、単独事故等で加害者がいない場合を除いて、全員提出。入手不能の場合は、(6)を提出)

 自動車安全運転センター(交通事故を取り扱った警察署が所属する方面の事務所。大阪府事務所なら、住所は「門真市一番町23-16」、電話番号は06-6909-5821)で取得してください。

 警察の実況見分を受ける等して、人身事故の申請を警察にすることで、人身事故扱いの交通事故証明書を取得できます。被保険者(被害者)の方が車の同乗者だった場合、被保険者の方自身も人身事故の申請を警察にすることで、交通事故証明書に被保険者の方の名前が記載されるようになります。

 交通事故証明書が物損(物件)事故扱いの場合や、人身事故扱いでも同乗等で被保険者の方の名前の記載がない場合は、交通事故証明書に加えて、(6)の「人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要となります。

 

*加害者側は人身事故の申請をしないことで、「刑事罰を受けない」「免許の点数が加算されない」等の理由から、「物損事故扱い」を希望してくる場合があります。しかし、被害者側からすると、物損事故扱いにすることで、加害者側からの賠償金が少なくなる恐れがあります。また、過失割合で加害者側ともめた場合等、「実況見分調書」が作成されないと、不利になる恐れがあります。

 人身事故なのに、物損事故として警察や損害保険会社に届出をしていたら、早急に人身事故である旨を警察や損害保険会社に報告し、人身事故への切り替えができないか、ご確認ください。

 

(6)人身事故証明書入手不能理由書(該当の方)

 理由があって交通事故証明書を入手できない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。

 交通事故証明書が物損事故扱いの場合や、人身事故扱いでも被保険者の方の名前の記載がない場合は、交通事故証明書に加えて、「人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。

 

(7)公費医療に関する委任状兼同意書(該当の方)

 福祉医療費助成制度(「老人医療費助成制度」「重度障がい者医療費助成制度」「ひとり親家庭医療費助成制度」「子ども医療費助成制度」)の対象者が被害者の場合は、提出が必要です。ただし、単独事故等で加害者がいない場合は、提出不要です。

 

(8)単独事故(自損事故)に関する報告書(該当の方)

 単独事故で加害者がいない場合、ご提出ください。

 

*夫の運転する車が単独事故を起こし、同乗の妻が負傷して医療機関等で国民健康保険を使用した場合は、夫が加害者で妻が被害者となり、通常の交通事故と同様の届出が必要です。

令和3年7月1日より、提出物の様式が一部変更になりました

 令和3年7月1日以降、一部の提出物の様式が変更になりました。下記の様式は、変更後のものです。
 令和3年6月30日以前の旧様式で書類を作成済の場合、旧様式でご提出いただいてかまいません。

〈旧様式からの主な変更点や記入上の注意点〉
A.押印について
 (1)傷病届
   押印不要になりました。
 (2)事故発生状況報告書、同意書、誓約書
   自署の場合は押印不要(本人自書による署名以外の場合は、押印が必要)
 (3)人身事故証明書入手不能理由書
   従来通り、押印が必要です。

B.傷病届について
 届出者は、国民健康保険の世帯主の方になります。被害者欄に「届出者の情報と同じ場合はチェック」とありますが、チェックした場合(世帯主が被害者の場合等)は、被害者欄は空白でかまいません。
 また、届出者(世帯主)の方が後期高齢者医療制度や社会保険に加入している場合でも、「被保険者記号・番号/保険者名」は、被害者の方の国民健康保険の情報を記入してください。

C.同意書について
 従来では「自動車事故用」と「自動車事故以外」に分かれていましたが、一本化されました。なお、受診者欄は事故等で受診された方の氏名をお書きください。

提出物の様式

(6)の「人身事故証明書入手不能理由書」は、裏面がありますので、ご注意ください。

提出物の記入例等

第三者行為による国民健康保険使用の基本的な流れ

  (1)被保険者から国民健康保険に、「第三者行為による傷病届」等を提出します。

  (2)被保険者が国民健康保険を使って、医療機関等で受診します。

  (3)被保険者は医療機関に対して、一部負担金を支払います。

  *医療機関等での受診後に国民健康保険へ届出をしても構いません。ただし、早めの届出をお願いします。

  (4)医療機関から国民健康保険に、医療費(一部負担金等を除く)の請求がされます。

  (5)国民健康保険から医療機関等に、医療費を立て替えて支払います。

  (6)国民健康保険で負担した医療費を、加害者側に請求します。

  *河内長野市国民健康保険では、大阪府国民健康保険団体連合会に求償事務を委任しています。

    基本的には大阪府国民健康保険団体連合会が、加害者や加害者側の損害保険会社との交渉にあたります。

  (7)加害者側は国民健康保険に対して、医療費を支払い(返還)します。

    *被保険者が負担した一部負担金は、加害者側に直接請求してください。

     任意保険や自転車保険等に加入していない場合等は、第三者行為による医療費等について、河内長野市国民健康保険が加害者に直接請求する場合があります。

第三者行為に係る届出に関するQ&A

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