郵送でも受付ができます(後期高齢者医療制度）

＝対象の方＝
＜限度額適用認定証＞
窓口負担が3割の方で、課税所得690万円未満の方
＜限度額適用・標準負担額減額認定証＞
窓口負担が1割の方で、同一世帯の方全員が非課税の方

＝必要書類＝
限度額適用認定証交付申請書（3割負担の方）
限度額適用・標準負担額減額認定証交付 申請書 兼 入院日数届書（1割負担の方）
後期高齢者被保険者証のコピー

【被保険者証】
＝必要書類＝
後期高齢者医療被保険者証再交付申請書
本人確認書類のコピー（免許証・パスポート等官公庁発行の顔写真つきのもの）

受付処理完了後1週間程度で住民票上の住所（または送付先に登録されている住所）に簡易書留にて郵送いたします。

【限度額適用（・標準負担額減額）認定証】
＝対象の方＝
＜限度額適用認定証＞
窓口負担が3割の方で、課税所得690万円未満の方
＜限度額適用・標準負担額減額認定証＞
窓口負担が1割の方で、同一世帯の方全員が非課税の方
＝必要書類＝
限度額適用認定証交付申請書（3割負担の方）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書　兼 入院日数届書（1割負担の方）
後期高齢者医療被保険者証のコピー

受付処理完了後1週間程度で住民票上の住所（または送付先に登録されている住所）に普通郵便にて郵送いたします。

【特定疾病療養受療証】
＝対象の方＝
特定疾病の認定を受けている人のみ
＝必要書類＝
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
後期高齢者医療被保険者証のコピー

受付処理完了後1週間程度で住民票上の住所（または送付先に登録されている住所）に普通郵便にて郵送いたします。

・郵送により届出ができる方は、被保険者のみとなります。（代筆は可能です）
・郵送で提出していただいた内容に不備があった場合、書類を返送させていただくことがあります。
・お送りいただいた証明書類は返却いたしません。原本ではなくコピーを提出してください。
・下記お問い合わせ先に郵送してください。

下記をご参照ください。

様式は下記の広域連合ホームページからダウンロードしてください。

〇公費医療に関する委任状兼同意書（該当の方）
　 福祉医療費助成制度（「重度障がい者医療費助成制度」「ひとり親家庭医療費助成制度」）の対象者（受診時）が被害者の場合は、追加で提出が必要です。ただし、単独事故等で加害者がいない場合は、提出不要です。様式は、下記からダウンロードしてください。

国民健康保険の方の場合は、下記のページをご覧ください。