交通事故等により介護保険サービスを使う場合について（第三者行為求償）

交通事故等により介護保険サービスを使う場合について（第三者行為求償）

第三者行為求償とは

　介護保険サービスの利用は、原則、（1割～3割）を利用者が負担し、残りの介護保険給付分（9割～7割）は保険者（河内長野市）で負担しています。ただし、交通事故等、第三者による行為が原因で要介護状態になった場合や、要介護度が重度化して介護保険サービスが必要となった場合は、被害者（被保険者）が介護保険サービスを利用した費用は加害者である第三者が負担することとなります。
　その際、利用者負担分（1割～3割）は被保険者（被害者）ご自身が直接加害者に請求していただくこととなりますが、介護保険給付分（9割～7割）は、被保険者が第三者（加害者）に対して有する損害賠償請求権を保険者である河内長野市が代位取得し、加害者に請求することになります。
　このように、第三者行為が原因で市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者行為求償」といいます。

第三者行為の届出義務化について

　第三者行為による被害にかかる求償事務の取り組みを強化するため、介護保険法施行規則が改正され、平成28年4月1日から65歳以上の方（第1号被保険者）が第三者行為により介護保険の給付を受ける場合は、保険者（河内長野市）への届出が義務化されました。

　65歳以上の方（第1号被保険者）については、交通事故等で介護保険のサービスを利用する場合は、保険者（河内長野市）への届出が必要となりますので、介護保険課まで届出を行ってください。

参考：介護保険最新情報Vol.540 「第三者行為の届出義務化等にかかる留意事項について」＜外部リンク＞

参考：介護保険最新情報Vol.541 「第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るＱ＆Ａの改正について」＜外部リンク＞

〈示談する前に〉

　介護保険への届出をする前や、症状が固定する前（治療中）に第三者（加害者）との間で示談が行われると、第三者（加害者）に対して介護保険給付費の損害賠償請求ができなくなる場合があります。示談を行う前に市へ届出をお願いします。

　また、示談金や見舞金を受け取り、介護保険を使って介護サービスを利用した場合は、二重給付を受けたことになりますので、その分を示談金から返還していただくことがあります。治療が完治していない状況での示談には、特にご注意ください。

届出の手続き方法

　第三者行為により保険給付を受けた場合の被保険者側の手続きとして、下記必要書類にご記入いただき河内長野市役所介護保険課へご提出をいただく必要がございます。（損害保険会社に必要書類の作成支援を求めることができます。また、医療保険については別に届出が必要となります。）

（1）提出書類 

• 申請書様式は、下記リンク先の大阪府国民健康保険団体連合会HPに掲載されていますので、ご参照ください。

　　　大阪府国民健康保険団体連合会HP：「一般の皆様（各種様式等）」＜外部リンク＞

（2）提出場所

　　　河内長野市役所1階介護保険課に提出してください。

ケアマネジャーおよび地域包括支援センター職員の方へ

　居宅介護支援・介護予防支援を担当されている被保険者や、施設に入所(居)されている被保険者が、第三者による不法行為によって要介護(支援)状態になったり、要介護(支援)状態が悪化した場合には、河内長野市役所介護保険課までご相談ください。（平成28年4月から被保険者による届出が義務化されています。）

　また、認定調査時に、第三者による不法行為によって要介護(支援)状態になったり、要介護(支援)状態が悪化したことを把握された場合にも、河内長野市役所介護保険課までご相談ください。

その他留意事項

• 医療保険に関する第三者行為求償届出の手続き方法については下記リンク先の河内長野市役所保険医療課HPをご参照ください。

　（国民健康保険の保険証を使う場合）

　　　「交通事故等の治療で、国民健康保険の保険証を医療機関等で使う場合（第三者行為の届出）」

　（後期高齢者医療の保険証を使う場合）

　　　「〇交通事故等の治療で、後期高齢者医療の保険証を医療機関等で使う場合 （第三者行為の届出）」

• 第1号被保険者（65歳以上の方）は、第三者行為に該当しても、介護保険サービスを受けることができます。被保険者の方が第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む。）を行う場合、その旨を市へ申告してください。ただし、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、第3者行為（交通事故等）が原因で介護が必要となった場合は、介護保険サービスを利用できません（第2号被保険者については、加齢を起因とする病気（特定疾病）により介護が必要になった場合に限り、要介護認定をしているためです。もし、特定疾病により要介護認定を受けている第2号被保険者が、交通事故等により介護保険サービスを利用する場合については第三者行為求償の届出手続きを行っていただく必要があります。）。
• 交通事故以外の第三者行為が原因で要介護状態になった場合の求償手続については、別にご相談ください。