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いったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

印刷ページ表示 更新日:2020年10月20日更新
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国保の窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。

  • 治療用装具(コルセット等)を作ったとき(注1)
  • 被保険者証を持参せず受診し、10割負担したとき
  • 社会保険等の資格喪失後(本市国民健康保険加入時)に社会保険等の被保険者証を使用して受診し、社会保険等から保険者負担分を請求されたとき
  • 70歳以上で2割負担の人が、高齢受給者証を持参せず、3割負担したとき(1割部分の差額申請)
  • 一時的な海外渡航中にお医者さんにかかったとき(治療目的の渡航は除く)(注2)

(注1)医師が治療上必要と認めた場合に限る。

(注2)日本国内の基準により審査します。現地医師等の詳細な証明書が必要ですので、書式等について渡航前に必ずお問い合わせください。

療養費支給申請書・請求書 [PDFファイル/115KB]

 

ただし、労災保険が適用される治療の場合、給付対象外です。療養費の支給後に労災保険の適用ができることが判明した場合は、原則として支給額を返還していただきます。

また、第三者行為(交通事故、暴行等)の治療に係る療養費の場合、第三者行為に係る届出が別途必要です。

第三者行為に係る届出

療養費支給申請に必要なもの

1.治療用装具(コルセット等)を作ったとき

 ・対象者の国民健康保険被保険者証

 ・印かん(スタンプ形式不可。朱肉の使えるもの)

 ・医師の意見書、装具装着証明書(原本)

  *弾性着衣等の場合は、装着指示書(原本)。

  *小児(9歳未満)の治療用眼鏡の場合は、作成指示書。

 ・領収書(原本)

 ・振込先の口座情報が分かる通帳等  

  *「金融機関名、支店名(ゆうちょ銀行は3桁の店番)、口座番号(7桁)、口座種別(普通・当座)、口座名義人名」が必要です。

 ☆靴型装具の場合は、当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)が必要です。足底装具の場合は、写真不要。

2.被保険者証を持参せず受診し、10割負担したとき

 ・対象者の国民健康保険被保険者証

 ・印かん(スタンプ形式不可。朱肉の使えるもの)

 ・診療証明書(様式は市役所窓口で配布。下記から印刷も可能。医科・歯科・調剤薬局別、入院・外来別に診療月ごとに必要。該当の医療機関・調剤薬局で記入・押印してもらってください)

 ・医療機関や調剤薬局で支払った領収書(10割負担したもの。原本)

 ・振込先の口座情報が分かる通帳等

  *「金融機関名、支店名(ゆうちょ銀行は3桁の店番)、口座番号(7桁)、口座種別(普通・当座)、口座名義人名」が必要です。

☆文書料(診断書料)等、保険適用外の負担分は対象外です。

3.社会保険等の資格喪失後(本市国民健康保険加入時)に社会保険等の被保険者証を使用して受診し、社会保険等から保険者負担分を請求されたとき

 ・対象者の国民健康保険被保険者証

 ・印かん(スタンプ形式不可。朱肉の使えるもの)

 ・振込先の口座情報が分かる通帳等  

  *「金融機関名、支店名(ゆうちょ銀行は3桁の店番)、口座番号(7桁)、口座種別(普通・当座)、口座名義人名」が必要です。

 ・診療報酬明細書(レセプト。社会保険等に保険者負担分を支払後、社会保険等からもらってください。社会保険等により封かんされている場合、開封せず提出してください)

 ・社会保険等から保険者負担分を請求された際の案内文書(お持ちの場合)

 ・社会保険等に支払った際の領収書(原本)

 

☆加入時の社会保険等が独自に給付(付加給付)していた場合、独自給付分は支給対象外となることがあります。

 

 

4.70歳以上で2割負担の人が、高齢受給者証を持参せず受診し、3割負担したとき(1割部分の差額申請)

 ・対象者の国民健康保険被保険者証

 ・印かん(スタンプ形式不可。朱肉の使えるもの)

 ・振込先の口座情報が分かる通帳等                                                                             

   *「金融機関名、支店名(ゆうちょ銀行は3桁の店番)、口座番号(7桁)、口座種別(普通・当座)、口座名義人名」が必要です。

 ・医療機関や調剤薬局で支払った領収書(3割負担したもの。原本)

☆審査機関より、本市に診療報酬明細書が届いてからの支給になります。

 

5.一時的な海外渡航中にお医者さんにかかったとき(治療目的の渡航は除く)

 ※必ず治療を受けた方が帰国してから申請してください。

  • 治療を受けた人のパスポート(治療を受けた時に海外渡航中であったことが確認できること。自動化ゲートを利用した等によりパスポートの証印欄へのスタンプ(認印)が省略されている場合は、自動化ゲート通過後すぐに各審査場事務室の職員に申し出て、スタンプを押してもらってください。パスポートにスタンプがなく、治療を受けた時に海外渡航中であったことが確認できない場合は、出入国日時を確認できる航空機のチケット等を添付してください)
  • 被保険者証
  • 印かん(朱肉の使えるもの)
  • 診療内容明細書(日本語訳も添付のこと※翻訳者を明記すること)                                        *項番6(症状の概要)・7(処方、手術その他の処置の概要)は、特に記入漏れがないようにお願いします。
  • 領収明細書(日本語訳も添付のこと※翻訳者を明記すること)
  • 調査に関わる同意書
  • 振込先の口座情報が分かる通帳等

       *「金融機関名、支店名(ゆうちょ銀行は3桁の店番)、口座番号(7桁)、口座種別(普通・当座)、口座名義人名」が必要です。

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