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訪問型サービス事業・通所型サービス事業変更申請添付書類
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更新日：2024年4月1日更新
変更日前後10日以内に届出してください。サービス情報の変更届については、事業所単位での届出となります。
※受付控が必要な場合、返信用封筒（切手貼付の上）を同封してください。
訪問型サービス変更申請添付書類
- 訪問型サービス変更届書類一覧 [PDFファイル／176KB]
- 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／20KB]
- 組織体制図 [Excelファイル／94KB]
- 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 誓約書 [Excelファイル／13KB]
- 訪問相当運営規程 [Wordファイル／60KB]
- 訪問Ａ運営規程 [Wordファイル／53KB]
- 事業所一覧 [Wordファイル／52KB]
通所型サービス変更申請添付書類
- 通所型サービス変更届書類一覧 [PDFファイル／188KB]
- 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／34KB]
- 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 組織体制図 [Excelファイル／94KB]
- 設備・備品一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 誓約書 [Excelファイル／13KB]
- 通所相当運営規程 [Wordファイル／59KB]
- 通所A運営規定 [Wordファイル／51KB]
- 勤務形態一覧表 [Excelファイル／327KB]
- 事業所一覧 [Wordファイル／52KB]
加算に対する届出
※加算区分の変更は、毎月15日までに受理された分について、翌月から加算区分が変更となります。
■共通様式
・体制等に関する届出書（別紙50） [Excelファイル／18KB]
・体制等状況一覧表（別紙1－4） [Excelファイル／18KB]
■必要書類及び参考様式等
加算等届出時の必要添付書類について [Wordファイル／42KB]
・勤務形態一覧表(訪問) [Excelファイル／114KB]
・勤務形態一覧表(通所) [Excelファイル／327KB]
・サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB]
・人員要件確認表（サービス提供体制強化加算） [Excelファイル／37KB]
＜外部リンク＞
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