居宅介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

届出が必要な場合

・ケアプランの作成を居宅介護予防支援事業所や地域包括支援センターの介護支援専門員が行う場合
・ケアプランを作成する事業所が変更となる場合
（注）要介護認定の結果が出るまでの間にサービスの利用を開始する場合は、暫定プランに基づき届出が必要となります。この場合において、要支援もしくは事業対象者のどちらになるか判断が難しい場合は、要支援及び事業対象者の両区分の届出を提出いただいて構いません。

届出書類

（様式第28号）　居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Excelファイル／23KB]

【記入例】（様式第28号）　居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル／606KB]

添付書類

上記届出書に原則以下の書類を添付の上、提出してください。
・介護保険被保険者証（原本）
　（ただし、認定申請中等で手元に介護保険被保険者証がない場合は除く。）

・基本チェックリスト

基本チェックリスト [PDFファイル／171KB]