新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金（国民健康保険)

労務に服することができない期間の初日から起算して連続した3日を経過した日（4日目）から、労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日

以下の1～6を下記送付先に郵送で提出してください。

1. 傷病手当金支給申請書兼請求書（世帯主記入用）
2. 傷病手当金支給申請書兼請求書（被保険者記入用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3. 傷病手当金支給申請書兼請求書（事業主記入用）＊直近3か月間において複数の事業所に勤務した方が、傷病手当金を申請する場合は、事業所ごとの申請書が必要です。
4. 傷病手当金支給申請書書兼請求書（医療機関記入用）
5. マイナンバーカードや運転免許証、健康保険証等の本人確認ができるもの
6. 通帳等の写し（振込先の口座情報の分かるもの）

【送付先】〒586－8501
河内長野市原町一丁目1番1号
河内長野市役所 保険医療課　医療給付係

　ご多用の中、新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金に係る証明にご協力いただき、誠にありがとうございます。作成いただいた証明について、再作成をお願いする事案が増えています。下記の注意点をご確認ください。

【申請書兼請求書（被保険者記入用）】

　事業主記入欄に証明をお願いします。

　証明のため、事業主の押印が必要です。スタンプ式（シャチハタ等）のものは、ご遠慮ください。

【申請書兼請求書（事業主記入用）】

(1)他市町村の様式ではなく、本市の様式を使用してください（本市ホームページから印刷可）。

(2)支給額決定の根拠となるものなので、修正液や消えるボールペンは使用しないでください。訂正が必要な場合は、二重線を引いて訂正印を押してください。

(3)非課税所得（一定額以下の通勤手当等）は対象外なので、記入しないでください。基本給以外の手当を「支給した賃金内訳」に記入する場合は、「賃金計算方法」の欄にその手当が課税所得であることを明記してください

(4)「賃金計算方法」の欄に各期間の賃金の計算方法を記入してください。紙幅が不足する場合、計算方法が分かる資料を別紙で添付していただいても構いません。計算方法が不明な場合、お電話で確認させていただいたり、再作成をお願いしたりすることがありますので、ご了承ください。

(5)「労務に服することができなかった期間の属する月の直近3か月の給与等」を証明してください。賃金計算の締日が月末で、労務に服することができなかったのが令和4年8月であれば、その月を含む直近3か月なので、令和4年6、7、8月の3か月の勤務状況や賃金支給状況を証明してください。「無給休暇（日付に「×」）が付きはじめた月、その前月、その前々月」の3か月の勤務状況になります

(6)賃金計算の締日が月途中（毎月10日等）の場合、賃金支給状況は、賃金計算の期間にあわせて記入してください。無給休暇の期間が、「賃金計算の1期間におさまる場合」なのか、「賃金計算の1期間におさまらない場合」なのかによっても、証明いただく期間が変わります。

(7)労務に服することができなかった期間すべてに「×」をつけるのではなく、勤務予定だった日だけに「×」をつけてください。他月と比べて不自然に連続勤務予定日が続いている場合は、確認させていただくことがありますので、ご了承ください。

(8)証明のため、事業主の押印が必要です。スタンプ式（シャチハタ等）のものは、ご遠慮ください。