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要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(施設入所申し込み用基本調査票のみ)

印刷ページ表示 更新日:2020年6月24日更新
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介護保険施設の入所にあたり、訪問調査票の写しが必要な場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供(基本調査票のみ)を本人またはご家族が申し出ることができます。

【記載時の注意点】

被保険者本人の署名、押印が必要になります。本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。申出者欄にも押印をお願いします。

入所を希望される介護保険施設名も記載しますので控えてきてください。

【申出に必要なもの】

 〇被保険者の本人確認書類(介護保険被保険者証、健康保険証、免許証等)

 〇申出者の本人確認書類(健康保険証、免許証等)

 〇要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(下記様式)

   ※郵便で申請される場合(本人確認書類は、コピーを同封)

       返信用封筒(返信先の記載と切手の貼付をお願いします。)

【申出様式】

    要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(施設入所申し込み用基本調査票のみ) [PDFファイル/95KB]

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