要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（事業者用）

居宅介護支援事業所等がケアプランを作成する場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供（主治医意見書・認定調査票等）を申し出ることができます。

【記載時の注意点】

被保険者本人の署名、押印が必要になります。本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。申出者欄にも押印をお願いします。

【申出に必要なもの】

　〇被保険者の本人確認書類（介護保険被保険者証、健康保険証、免許証等）

　〇申出者の本人確認書類（被保険者との関係を証する書類）

　〇要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（下記様式）

　　※郵便で申請される場合（本人確認書類は、コピーを同封）

　　　返信用封筒（返信先の記載と切手の貼付をお願いします。）

【申出様式】

　　要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（事業者用） [PDFファイル／107KB]