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要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(事業者用)

印刷ページ表示 更新日:2020年6月24日更新
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居宅介護支援事業所等がケアプランを作成する場合、本人の同意があれば要介護認定等の情報提供(主治医意見書・認定調査票等)を申し出ることができます。

【記載時の注意点】

被保険者本人の署名、押印が必要になります。本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。申出者欄にも押印をお願いします。

【申出に必要なもの】

 〇被保険者の本人確認書類(介護保険被保険者証、健康保険証、免許証等)

 〇申出者の本人確認書類(被保険者との関係を証する書類)

 〇要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(下記様式)

  ※郵便で申請される場合(本人確認書類は、コピーを同封)

   返信用封筒(返信先の記載と切手の貼付をお願いします。)

【申出様式】

  要介護認定・要支援認定等情報提供申出書(事業者用) [PDFファイル/107KB]

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