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居宅・介護予防サービス計画等作成依頼(変更)届出書について

印刷ページ表示 更新日:2024年5月30日更新
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次のいずれかに該当する場合は、すみやかに市介護保険課へ届出をお願いします。すみやかに届出いただけない場合、支払いが1ヶ月以上遅れる場合があります。

届出が必要な場合

・ケアプランの作成を居宅介護支援事業所や地域包括支援センターの介護支援専門員が行う場合

・ケアプランを作成する事業所が変更となる場合

 (注意事項1)
   要介護度が要支援⇔要介護に変更となった場合についても、届出が必要となります。

 (注意事項2)
   要介護認定の結果が出るまでの間にサービスの利用を開始する場合は、
   暫定プランに基づき届出が必要となります。
   この場合において、要介護もしくは要支援のどちらになるか判断が難しい場合は、
   要介護及び要支援の両区分の届出を提出いただいて構いません。

届出書類

添付書類

上記届出書に原則以下の書類をすべて添付の上、提出してください。

(1)介護保険被保険者証(原本)
 ※ただし、認定申請中等で手元に介護保険被保険者証がない場合は除く。

(2)届出書の「契約等の発効年月日」が確認できるものとして、
 居宅サービス計画書(1)及び(2)または契約書 
 ※ただし、市への提出日がサービス開始(変更)年月日の属する月の翌月末以降の場合に限る。

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