要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（事業者用）

【記載時の注意点】

被保険者本人の署名が必要になります。

本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。

【申出に必要なもの】

　〇被保険者の本人確認書類のコピー（介護保険被保険者証、健康保険証、免許証等）

　〇申出者であるケアマネージャーの本人確認書類（以下に記載）

　・介護支援専門員証のコピー

　・申出者であるケアマネージャーの名刺または社員証のコピー

　〇要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（下記様式）

  　※郵便で申請される場合は、本人およびケアマネージャーの確認書類のコピーを同封してください。

　　　また、返信用封筒（返信先の記載と110円切手の貼付）の同封をお願いします。