要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（事業者用）

【記載時の注意点】

　被保険者本人の署名が必要になります。

　本人が署名できない場合は、代筆者の署名・続柄をご記入ください。

【申請が郵送による場合に必要なもの】

　〇被保険者の介護保険被保険者証のコピー（ない場合はご相談ください）

　〇申出者であるケアマネージャーの本人確認書類（以下2点とも必要）

　・介護支援専門員証のコピー

　・申出者であるケアマネージャーの名刺または社員証のコピー

　〇要介護認定・要支援認定等情報提供申出書（下記様式）

　〇返信用封筒（返信先の記載と110円切手の貼付必要）