様式第２号(第４条関係)

河内長野市高齢者公共交通利用促進事業指定事業者申請内容変更等届出書

年　　月　　日

　(宛先)河内長野市長

所在地　　　　　　　　　　　　
事業者等名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　河内長野市高齢者公共交通利用促進事業指定事業者の申請内容について、以下のとおり変更しましたので、河内長野市高齢者公共交通利用促進事業実施要綱第４条第４項の規定に基づき、届出します。

　	変更前	変更後	
フリガナ	　	　	
事業者等名称	　	　	
フリガナ	　	　	
代表者氏名	　	　	
事業所の所在地	(〒　　　―　　　　　)
	(〒　　　―　　　　　)
	
連絡先	電話	　	　	
	FAX	　	　	
一般乗用旅客
自動車運送事業許可番号	　	　	
その他	　	□振込先
□事業の（廃止・休止)	

(添付書類)
　・変更後の一般乗用旅客自動車運送事業許可証(写)
　・変更後の口座振替支払依頼