様式第１号（第４条関係）

河内長野市高齢者公共交通利用促進事業指定事業者指定申請書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市長
所在地　　　　　　　　　　　　
事業者等名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　河内長野市高齢者公共交通利用促進事業実施要綱第２条の規定による指定を受けたいので、第４条第１項の規定により、必要書類を添えて申請します。
フリガナ	　	
事業者等名称	　	
フリガナ	　	
代表者氏名	　	
（個人事業主の場合）
自宅住所		
（個人事業主の場合）
生年月日		
連絡先	電話	　	
	FAX	　	
一般（乗用）旅客自動車運送事業許可番号	　	

 (添付書類)
　①一般(乗用)旅客自動車運送事業許可書(写)
　　※前年度に本事業の指定事業者で、既に市に提出済みの書類の内容に変更が生じておらず、書類の提出の省略を希望する場合はチェック。　⇒□

　②未納がないことの証明
　　※市内の法人又は個人事業者で、市税の納付状況について照会することに同意し、書類の提出の省略を希望する場合はチェック。　⇒□
　　(市外の法人又は個人事業者は、必ず提出してください。)
　
　③口座振替支払依頼書
　　※前年度に本事業の指定事業者で、既に市に提出済みの書類の内容に変更が生じておらず、書類の提出の省略を希望する場合はチェック。　⇒□