様式第３号（第１２条関係）

河内長野市高齢者タクシー利用助成券利用状況報告書兼負担金請求書

年　　月　　日

（宛先）河内長野市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者等名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　河内長野市高齢者公共交通利用促進事業実施要綱第１２条第１項の規定により、使用済みの河内長野市高齢者タクシー利用助成券を添えて、下記のとおり利用状況を報告し、負担金を請求します。

記

利用月	　　　　　　　　
　　　　　　年　　　　月分　　　　　　　　　	
利用枚数	　
　合計　　　　　　　　　枚	
請求金額	　
　金　　　　　　　　　　円	

本件に関する発行責任者及び担当者の氏名、連絡先を必ず記入して下さい。
	氏　名	連　絡　先	
発行責任者		
	
担当者			

押印した場合、この欄の記入は不要です。