様式第1号(第7条関係)
河内長野市産前産後ヘルパー事業利用申請書
年　　月　　日
　(宛先)河内長野市長
(申請者)　住所　河内長野市　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　河内長野市産前産後ヘルパー事業実施要綱に基づき、下記のとおり産前産後ヘルパーの派遣を申請します。
記
1．母の氏名及び生年月日　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

2．出産予定日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3．乳児の氏名及び生年月日　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

4．支援内容
　　(　　)家事支援

　　(　　)育児支援

5．利用期間　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(生後1年未満)

6．備考

○住民情報及び課税情報に係る同意
　産前産後ヘルパー派遣申請のため、審査に必要な範囲内で住民票情報、課税情報及び生活保護法の規定による被保護世帯情報について、調査し、又は閲覧することに同意します。
　また、当該調査等で確認できない場合は、申請者が必要書類を提出することに同意します。	
○情報提供に係る同意
　河内長野市産前産後ヘルパー事業利用申請書に記載のある情報をこの事業を受託する者に提供することに同意します。