別記様式（第７条関係）
市庁舎防犯カメラ画像取扱記録票
日　時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
種　別	閲覧　　取出し　　保存　　第三者提供 　保守点検	
管理責任者	　総務課長　・　資産管理課長　・　（　　　　　　　　）	
画像取扱員			

立会者等		
閲覧等の
目的・理由	

□　秘匿を要するため（ 一部 ・ 全部 ）不記載	
閲覧等の
カメラ情報	

□　秘匿を要するため（ 一部 ・ 全部 ）不記載	
閲覧等の
処理内容	

□　秘匿を要するため（ 一部 ・ 全部 ）不記載	

秘匿期間
		
※　秘匿を要する期間終了後、又は秘匿理由がなくなり次第、記載すること。また、総括管理者には、秘匿理由を口頭で承認を得ること。

秘匿の了承	総括管理者	管理責任者	作成者