別記様式(第11条関係)
　　この証は、大阪府以外では使えません。　　　　　　　　(表)	　	　	
	　	受給者	公費負担者番号	8	2	2	7	0	1	7	4	　	
　	　	　		父母又は養育者名	　		
	　	ひとり親家庭医療	　						
	医療証			生年月日	年　　月　　日　　　　		
	父母又は養育者	居住地	　			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
						児童名	　		
						生年月日	年　　月　　日　　　　		
						受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
						児童名	　		
		フリガナ
氏名	　						
						生年月日	年　　月　　日　　　　		
						受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	有効期間	　			児童名	　		
					生年月日	年　　月　　日　　　　		
	発行機関名及び印	
大阪府
　　　　　　　　　　　　　　　　　印
河内長野市長			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
					児童名	　		
					生年月日	年　　月　　日　　　　		
	交付年月日	年　　　　月　　　　日　			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	

(裏)	
　	受給者	児童名	　	　	注意事項
1　この証は、医療費の助成を受けることができる証ですので大切に保管してください。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者資格情報が確認できる書類に添えてこの証を必ず窓口に提示してください。
　また、人工透析療法や難病の治療など、国の公費負担医療制度などの自己負担の軽減を受けることができる方は、国制度の受給者証も必ず窓口に提示してください。
3　対象者の資格がなくなったときは、この証を使用することはできませんので速やかに市長にお返しください。
　なお、資格がなくなってからもこの医療証で治療を受けた場合、その医療費は市へ返還していただきますのでご注意ください。
4　氏名、居住地、加入している医療保険その他の内容に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて市長にその旨を届け出てください。
5　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは再交付を受けてください。	　	
			　				
		生年月日	年　　月　　日　　　　　				
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　				
		児童名	　				
			　				
		生年月日	年　　月　　日　　　　　				
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　				
		児童名	　				
			　				
		生年月日	年　　月　　日　　　　　				
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　				
		児童名	　				
			　				
		生年月日	年　　月　　日　　　　　				
		受給者番号