様式第１号（第５条関係）				　　　　　　　　【　　　　年度】

民間放課後児童会入会申請書
　　
年　　月　　日

（宛先）放課後児童健全育成事業者
　　　　　　　　　　　　　

申請者(保護者)　住　所　河内長野市　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　（　　　）　　　　　
携　帯　　　　　（　　　）　　　　　

　次のとおり民間放課後児童会への入会を申請します。（裏面も記入してください。）
（フリガナ）		性 別	生 年
月 日	　　　年　　月　　日
（満　　　歳）	
児　童　名		男・女			
在籍学校名	　　　　　　小学校　　　学年（　　　　　年４月１日現在）	
入会を希望する民間放課後児童会名		
家　族　構　成	氏　名	続柄	生年月日	勤務先・学校名	連絡先電話	

						

						

＊	保護者以外の連絡先（緊急時）を記入してください。（できれば河内長野市在住の方）
（フリガナ）		入会児童との関係		住　所		
氏　名				電話番号	（　　　）	

入会申請理由	□　保護者の労働のため（別紙１「就労証明書」添付）
□　保護者の疾病のため（別紙２「入会事由の証明及び申告書」添付）
□　その他（別紙２「入会事由の証明及び申告書」添付）	
利用区分	□　Ａ区分（月曜日から土曜日）	□　Ｂ区分（月曜日から金曜日）	
延長利用	　□　希望する	□　希望しない	
帰宅方法	□　だれかが迎えに行く	□　その他（　　　　　　　　）	
兄弟等の入会	□　あり（児童名　　　　　　）　　　　　　	□　なし	
入会できない
場合の確認	□　公立の放課後児童会への
入会を希望する	□　公立の放課後児童会への
入会を希望しない	
児童の健康状態	□　健康である	□　病気がちである
　　（病名　　　　　　　　　）
（症状　　　　　　　　　）	
アレルギーの
有無	□　なし	□　あり
（内容　　　　　　　　　）	
障害者手帳の
有無	□　なし	□　あり（種別　　　　　　　）
　　（手帳の内容　　　　　　）	
支援学級の
入級	□　入級していない	□　入級している
□　相談中	
支援上配慮を要すること、集団生活上注意すること等、気になることがあれば記入して
ください。
　

	
出身幼稚園・保育園・認定こども園
（新１年生のみ記入してください。）		

入会審査への同意確認	民間放課後児童会への入会に際し、河内長野市に当該入会申請書及び添付書類の写しを提出し、審査を受けることに同意します。

□　同意する
	
※　上記において「同意する」に☑がない場合は入会いただけません。
　
　※　本内容は、民間放課後児童会の入会目的以外には使用いたしません。

(別紙1)
就労証明書
　　　　　　　　　　　　宛
証明日　　　西暦　　　　年　　　　月　　　　日　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　―　　　　　―　　　　　　
担当者名(記載者名)　　　　　　　　　　　　　　　
記載者連絡先　　　　　―　　　　　―　　　　　　
下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.	項目	記載欄	
1	業種	□農業・林業　　□漁業　　　　　　□鉱業・採石業・砂利採取業　□建設業　　□製造業　　□電気・ガス・熱供給・水道業
□情報通信業　　□運輸業・郵便業　□卸売業・小売業　　　　　　□金融業・保険業　　　　□不動産業・物品賃貸業
□学術研究・専門・技術サービス　　□宿泊業・飲食サービス業　　□生活関連サービス業・娯楽業　□医療・福祉
□教育・学習支援業　　□複合サービス事業　　□公務　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	本人氏名	　			
3	雇用(予定)期間等	□無期　□	有期
(期間とNo.14を記入)	期間
(無期の場合は雇用開始日のみ)	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
4	本人就労先事業所	名称	　	
		住所	　	
5	雇用の形態	□正社員　　□パート・アルバイト　　□派遣社員　□契約社員　　□会計年度任用職員　□非常勤・臨時職員　　□役員
□自営業主　□自営業専従者　　　　　□家族従業者　　□内職　　□業務委託　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
6	就労時間
(固定就労の場合)	月	火	水	木	金	土	日	祝日	合計時間	月間　　　　　時間　　　　　分(うち休憩時間　　　分)	
		□	□	□	□	□	□	□	□			
		一月当たりの就労日数	月間　　　　　　　日	一週当たりの就労日数	　週間　　　　　　日	
		平日	　　　　時　　　　　分　　　　　～　　　　　時　　　　　分(うち休憩時間　　　　分)	
		土曜	　　　　時　　　　　分　　　　　～　　　　　時　　　　　分(うち休憩時間　　　　分)	
		日祝	　　　　時　　　　　分　　　　　～　　　　　時　　　　　分(うち休憩時間　　　　分)	
	就労時間
(変則就労の場合)	合計時間	　□月間　　　□週間　　　　　　　時間　　　　　　分(うち休憩時間　　　　分)	
		就労日数	　□月間　　　□週間　　　　　　　　日	
		主な就労時間帯
・シフト時間帯	　　　　時　　　　　分　～　　　　　　時　　　　　分(うち休憩時間　　　　分)	
7	就労実績
※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む	年月	年　　　　　月　　	年月	年　　　　　月　　	年月	年　　　　　月　　	
		日／月	時間／月	日／月	時間／月	日／月	時間／月	
8	産前・産後休業の取得
※取得予定を含む	□取得予定　□取得中	
		期間	　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
9	育児休業の取得
※取得予定を含む	□取得予定　□取得中　　□取得済み	
		期間	　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
10	　　産休・育休以外の休業の取得	□取得予定　□取得中　　□取得済み	理由	□介護休業　　□病休　　□その他(　　　　　　　　　)	
		期間	　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　～　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
11	復職(予定)年月日	□復職予定　□復職済み　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
12	　育児のための短時間勤務制度利用有無
※取得予定を含む	□取得予定　□取得中	期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
		主な就労時間帯
・シフト時間帯	　　　　時　　　　　分　～　　　　時　　　　　分(うち休憩時間　　　分)	
13	　　保育士等としての勤務実態の有無	□有　　□有(予定)　　□無	
14	(雇用契約の)
満了後の更新の有無	□有　　□有(予定)　　□無　　□未定	
15	入所内定時育休短縮可否	□可　　□可(予定)　　□否	
16	育休延長可否	□可　　□可(予定)　　□否	
17	単身赴任期間(予定含む)	　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日	
18	備考欄	　	
19	保護者記載欄	児童名	生年月日	放課後児童会名	状況	
		　	年　　月　　日	放課後児童会	□利用中　□申込中	
		　	年　　月　　日	放課後児童会	□利用中　□申込中	
		　	年　　月　　日	放課後児童会	□利用中　□申込中	
		保護者名	児童との続柄	通勤方法	通勤時間	
		　	□父　□母　□その他(　　　　)	　	片道　　　　分	

(別紙2)

入会事由の証明及び申告書(就労以外の事由)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　宛

保護者名　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
児童名　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　放課後児童会)
　放課後児童会の入会申し込みに関し、下記のとおり届け出ます。
　なお、申告内容が事実と相違ある場合、入会を取り消されても異議ありません。
□1．就学　　　　　　(合格通知書または学生証の写し及び時間割を添付してください。)
氏名	　	児童との続柄	父・母・祖父・祖母・その他(　　　　)	
学校名	　	電話番号	　	
住所	　	通学時間	片道　　　　　分	
□2．疾病・出産
疾病者・出産者名	　	児童との続柄	父・母・祖父・祖母・その他(　　　　)	
　※　下記の欄は、必ず医師が直接記入してください。
　・疾病の場合	　氏名　　　　　　　　　　　は、　　　　　年　　　月　　　日から　　　ヶ月間病名(症状)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　により、療養が必要または常時の看護・介護が必要であるため、児童の保育は困難である。	
　・看護の場合		
　・介護の場合		
　・出産の場合	　　　　年　　月　　日出産(予定)　　※　母子手帳(分娩予定日欄)のコピー添付でも可	
　	　上記のとおり相違ないことを証明します。　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
所在地	　	
病院名	　	電話番号	　	
医師名	　	
□3．看護・介護　　　(障害者手帳の写し等がない場合は、上記の医師の証明が必要です。)
主に看護・介護する者	　	児童との続柄	父・母・祖父・祖母・その他(　　　　)	
看護・介護・疾病者名	　		父・母・祖父・祖母・その他(　　　　)	
看護・介護の必要度合	常時介護　・　要介護　・　要支援	手帳の有無	無　・　有(　　　　　　　手帳　　　級)	
居住地	同居　・　別居(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　※　看護・介護内容を、下記の「4．その他」の申告欄に具体的(日数・時間等含む)にご記入ください。
□4．その他　　　　　(下記の申告欄に、放課後児童会を必要とする具体的な事由を記入してください。)