様式第８号（第１６条関係）

検査済通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

河内長野市上下水道事業　
河内長野市長　　　　　　　　印

次の承認に係る公共下水道施設に関する工事について、河内長野市下水道条例施行規程

第１４条第１項に基づく検査に、合格したので通知します。

記

１．承認番号
２．工事場所
３．検査合格日
４．工事内容