様式第７号（第１４条関係）

公共下水道施設新設等工事完了届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
  　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                            　　  　　TEL 

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号で承認を受けた公共下水道施設に関する工事が完了しましたので、河内長野市下水道条例施行規程第１４条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

　記
工 事 場 所	河内長野市	
工事完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
連　絡　先
(この届出の問い合わせ先)	所在
事業者
　　　　名称
TEL
(担当者：            　 　（TEL：　　 　  - 　　　　 -　 　　　 ))	

【添付書類】（提出部数：各２部（工事写真・工事費内訳書は１部で可））
１　位置図
２　平面図・縦断図・構造図（公共下水道施設に関するオフセットを記入すること）
３　工事写真（施工前、施工中、施工後）（使用材料が確認できるもの）
（公共汚水ますの深さが確認できるもの）
４　工事費内訳書（見積書など）※公共下水道の本管敷設工事を行う場合のみ必要
５　維持管理に必要とする書類（道路占用許可書の写し　など）