様式第５号（第１２条関係）
公共下水道施設施行承認申請書

　　年　　月　　日
（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長
住所
  　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                            　　  　　TEL 

　下水道法第１６条の規定により、公共下水道施設に関する工事の承認を申請します。

記
工 事 場 所	河内長野市	
工 事 目 的		
	（例）住宅新築のため（分譲２戸）	
工 事 内 容		
	（例）【新設】汚水取付管（VUΦ150）１本、公共汚水ます　１基
　　　【交換】公共汚水ます　１基	
連　絡　先
(この申請の問い合わせ先)	所在
事業者
　　　　名称
TEL
(担当者：            　　 （TEL：　　 　  - 　　　　 -　 　　　 ))	

【添付書類】（提出部数：各２部）
１　位置図
　２　平面図・縦断図・構造図