様式第3号(第10条関係)
排水設備等工事完了、公共ます交換等完了及び公共下水道使用開始届	
　	　	年	　	月	　	日	
(宛先)河内長野市上下水道事業	
　　　河内長野市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(使用者)　ふりがな	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	　	
　	
確認年月日	　	　	年	　	月	　	日	確認番号	　第	　	　	
使用者	　	＊届出者と使用者が異なる場合のみ、左に使用者を記入してください。	
施設場所	(地番)	
	(住居表示)	
指定業者	(名称)	(指定番号)	
		(電話番号)　　　　　　　―　　　　　　―	
工事内容	□　くみ取り便所改造　□　浄化槽切替　□　排水設備新設　　□　その他(　　　　　　　　　　　　)	
設備の種類	□　汚水雨水共　　　　　　　　□　汚水のみ　　　　　　　　　□　雨水のみ	
排水区分	□　家庭用　　□　官公庁用　□　病院用　　□　事務所用　　□　クリーニング店用　　□　物販店用
□　工場・作業場用(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　美理容店用　　□　集合住宅　　□　複合ビル　　□　飲食店用(業種　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
除害施設の有無(今回新設含む)	□　有　・　□　無	ポンプ施設の有無(今回新設含む)	□　有　・　□　無	
補助金交付の希望	□　有　・　□　無	融資あっせんの希望	□　有　・　□　無	
公共ます交換等	□　有　・　□　無	＊市から特別に指示があった場合を除き、公共ます交換等に関する工事写真の提出は不要です。	
完了日
(排水設備等)	　	　	年	　	月	　	日	完了日
(公共ます交換等)	　	　	年	　	月	　	日	
公共下水道使用開始日	　	　	年	　	月	　	日	排除汚水種類	□　水道水のみ　　□　水道水以外のみ

□　水道水＋水道水以外	
	＊使用開始日が完了日(排水設備)より前の場合のみ記入してください。			
備考	　	
排水設備工事費総額	　	円	＊補助金交付及び融資あっせんの希望者で、設計見積書の提出を省略したい方のみ工事費総額を記入してください。	
　【添付書類】
　(1)　排水設備等工事計画確認書の写し　　　　(2)　申請地付近の見取り図
　(3)　必要事項を記入した平面図(縮尺100分の1)
　(4)　除害施設、ポンプ施設等を設けようとするとき、又は既に有するときは、その構造、能力、形状及び寸法等を表示した図書(縮尺50分の1)
　(5)　補助金交付及び融資あっせんの希望者は、各種援助申請書等　　　(6)その他、市が必要と認める書類等

　【下水道使用料について】
　(1)　原則として下記の①②を基準日とし、水道料金と合わせて下水道使用料を請求させていただきます。
　　①　新築の家屋に対して水道使用開始の申込がある場合、当該使用開始日
　　②　①以外の場合、排水設備の工事完了日又は公共下水道使用開始日のどちらか早い方
　(2)　下水道使用料の支払いにつきましては、水道料金と同一の方法で支払うことに同意いただいたものとさせていただきます。なお、口座振替の取り扱いについては、水道料金等口座振替の約定によるものとします。

＊以下は市記入欄です。記入しないでください。
　　上水道のお客様番号	①(　　　　―　　　―　　　　―　　　―　　　　)　②(　　　　―　　　―　　　　―　　　―　　　　)
□　別紙のとおり　＊メーターが三つ以上ある場合は、上記①②は記入せず、別紙にまとめること。