様式第1号(第8条関係)
排水設備等工事計画確認申請及び公共ます交換等申請書	
　	　	年	　	月	　	日	
(宛先)河内長野市上下水道事業	
　　　河内長野市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	　		
　	
施設場所	(地番)	　	
	(住居表示)	　	
指定業者	(名称)	　	(指定番号)	　	
			(電話番号)	　	―	　	―	　	
　	責任技術者	(氏名)	　	
工事内容	□	くみ取り便所改造	□	浄化槽切替	□	排水設備新設	□	その他(	　	)	
設備の種類	□	汚水雨水共	□	汚水のみ	□	雨水のみ	
排水区分	□	家庭用	□	官公庁用	□	病院用	□	事務所用	□	クリーニング店用	□	物販店用	
	□	工場・作業場用(具体的に	　	)	
	□	美理容店用	□	集合住宅	□	複合ビル	□	飲食店用(業種	　	)	
	□	その他(	　	)	
除害施設の有無(今回新設含む)	　	□	有　・	□	無	ポンプ施設の有無(今回新設含む)	　	□	有　・	□	無	
補助金交付の希望	　	□	有　・	□	無	融資あっせんの希望	　	□	有　・	□	無	
公共ます交換等	　	□	有　・	□	無	＊別途、公共下水道施設施行承認申請書を提出して公共ます交換等を行う場合、左は「無」としてください。	
完了予定日
(排水設備等)	　	　	年	　	月	　	日	＊公共ます交換等の完了予定日が左の排水設備等の完了予定日より遅い場合は、市にご相談ください。	
排除汚水種類	□	水道水のみ	□	水道水以外のみ	□	水道水＋水道水以外	
	＊水道水以外とは、山水又は井戸水等をいいます。水道水以外を公共下水道に排除する場合は、下水道使用料に関して別途市と協議が必要です。	
備考	　	

　【添付書類】
　(1)　申請地付近の見取り図　　　(2)　必要事項を記入した平面図(縮尺100分の1)
　(3)　除害施設、ポンプ施設等を設けようとするとき、又は既に有するときは、その構造、能力、形状及び寸法等を表示した図書(縮尺50分の1)
　(4)　その他、必要と認める書類等

　【「融資あっせんの希望」に関する注意事項】
　　融資あっせんについて、希望者及び指定業者は、この申請書の提出前に市と協議してください。特に、市は融資をあっせんするのみで、融資は金融機関が事前審査のうえ実施するものであることについて留意してください。

　【「公共ます交換等」に関する説明事項】
　(1)　この申請書(完了届含む)における公共ます交換等とは、「公共汚水ますの交換や既設の汚水取付管の長さ調整(道路掘削等が不要な宅内部分に限る)のうち、この申請書における排水設備等工事と同時に行う工事」をいいます。公共ます交換等以外の公共下水道施設の新設等の工事を行う場合は、別途、公共下水道施設施行承認申請書(様式第5号)の提出が必要です。
　(2)　公共ます交換等が有る場合は、平面図にその旨記入してください(排水設備等と公共ます交換等は別の平面図でも可)。このとき、平面図には公共汚水ますの放流方向(汚水取付管の接続方向)を必ず記入してください。