様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
河内長野市事業資金融資利子補給金交付申請書兼請求書

　（宛先）　河内長野市長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所所在地　　河内長野市　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私が河内長野市内の営業所に使用するために受けた融資について、河内長野市事業資金融資利子補給金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり利子補給を申請します。なお、利子補給金の交付決定後は、別紙で指定する口座に振り込まれますよう依頼します。
記
1	借入金融機関名	日本政策金融公庫　　　支店	
2	補給対象融資名	
	
3	融資番号		
4	資金使途の営業所の所在地	河内長野市	
5	融資期間	　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
6	当初融資額・年利	　　　　　　　千円、　年利　　　　　％	
7	前年の返済期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　月　　日　まで	
8	前年の返済利息額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
9	利子補給申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（百円未満切り捨て）	
10	河内長野市商工会への情報提供に関する同意(※補給金交付の必須要件ではありません。)	
　私は、河内長野市商工会から経営指導等の支援を受けるため、この様式に記載した自己に関する情報を貴市が同会へ提供することを　希望します・希望しません。（どちらかに○）	
必要添付書類
個人	① 住民票の写し ② 開業届の写し等(開業日が分かる書類)	
法人	①	法人登記事項証明書　	
両方	①	① 利子支払証明 ② 市・府民税の完納証明書（課税が無い場合は直近の所得証明書）
②	③ 固定資産税及び都市計画税の完納証明書(課税されている場合に限る。)
③	④ 返済計画書　⑤ 口座振替支払依頼書	
（添付書類の省略について）
①	本市の住民票に記載されている者で住民情報について照会することに同意し、住民票の写しの提出を省略する場合はチェック⇒　□（確認できない場合は提出を必要とする。）
②	市内の個人又は法人で市税の納付状況について照会することに同意し、市税の完納証明書を省略する場合はチェック⇒　□（確認できない場合は提出を必要とする。）