様式第４号（第６条関係）
河長　　　第　　号
年　　月　　日

　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河内長野市長　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
河内長野市骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付決定取消通知書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定した河内長野市骨髄等移植ドナー支援事業助成金について、下記の理由により交付決定の（全部・一部）を取り消すことを決定したので、河内長野市骨髄等移植ドナー支援事業実施要綱第６条の規定により通知します。

記

　
１　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
２　取消額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
３　取消しの理由