様式第１１号（第２１条関係）

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市長

所　在　地

名　　　称

代表者氏名

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

河内長野市民間放課後児童会運営事業費補助金交付要綱第２１条第１項の規定に基づき、補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額について、下記のとおり報告します。

記

　１．消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助金返還相当額）

金　　　　　　　　　　　円

　２．添付資料
　（１）積算内訳報告書
　（２）課税期間分の消費税及び地方消費税の確定申告書（写）
（３）課税売上割合、控除対象仕入税額等の計算表（写）