様式第７号（第１６条関係）
年　　月　　日

　（宛先）河内長野市長

所　在　地

名　　　称

代表者氏名

民間放課後児童会運営事業費補助金実績報告書

標記の件について、河内長野市民間放課後児童会運営事業費補助金交付要綱第１６条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記
　１．補助金実績報告額
　　　内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	補助の区分	補助金
実績報告額	補助金交付決定額	補助金
受入済額	差引
過不足額	
１	運営費補助					
２	障害児受入推進補助					
３	障害児受入強化推進補助					
４	賃借料補助					
５	送迎支援補助					
６	負担金減免補助					
合　計					

２．事業報告書（別紙１のとおり）
３．収支決算（見込）書（別紙２のとおり）
４．職員名簿（別紙３のとおり）
５．児童名簿（別紙４のとおり）
６．その他市長が必要と認める書類
（注意）
消費税仕入控除税額等を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額-消費税仕入控除税額等＝補助金額
ただし、報告時において当該消費税仕入控除税額等が明らかでないものについては、この限りでない。
なお、補助事業の完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税仕入控除税額等が確定した場合には、速やかに当該消費税仕入控除税額等を市長に報告しなければならない。
別紙１

事	業	報　　告	書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
（事業実施月数　　　月）

２．開所日数
	１日の開所時間	開所時間
（時間／日）	開所日数
（日／年）	開所時間
（時間／年）	
	開始	終了	Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ×Ｂ	
平　日	：	：				
土　曜	：	：				
長期休業	：	：				
合　計				
※　必要に応じて行を追加してください。

３．児童数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

	１１月	１２月	１月	２月	３月	合計	月平均	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

４．支援員・補助員数（配置数）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	
支援員 　　													
補助員     													
障害児
担当													

５．事業別算出内訳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業名	算定
基準額
①	事業費
実支出額
②	補助金
実績報告額
③	補助金
交付決定額
④	差引
過不足額
⑤＝③－④	
１	運営費補助	基本分

　　　人						
		開所日数加算						
		長時間開所加算（平日分）						
		長時間開所加算（長期休暇分）						
		計						
２	障害児受入推進補助						
３	障害児受入強化推進補助						
４	賃借料補助						
５	送迎支援補助						
６	負担金減免補助						
合計						

　※　事業費実支出額②は、放課後児童支援員等に係る人件費、光熱水費等の運営費及び施設の維持管理費、障害児の受入れに係る人件費、施設に係る建物の賃借料、送迎支援に係る燃料費の支出額から、収入額等を差し引いた額を記入してください。
　※　補助金実績報告額③は、①と②のいずれか少ない方の額になります。また、③の合計金額に、１，０００円未満の端数が生じる場合は、その端数を切り捨てること。

別紙２

収　支　決　算　（　見　込　）　書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

　２．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）市補助金			
（２）保護者負担金			
	　負担金			
	　負担金以外の利用料			
	　その他			
（３）前年度繰越金			
（４）事業者負担			
（５）その他			
合　　計			

　３．支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）支援員等に係る人件費			
（２）運営費及び維持管理費			
	人件費（支援員等に係るものを除く）			
	研修費			
	消耗品費			
	備品費			
	修繕費			
	　印刷製本費			
	　光熱水費			
	　通信運搬費			
	保険料			
（３）障害児の受入れに係る人件費			
（４）施設に係る建物の賃借料			
（５）送迎支援に係る燃料費			
（６）その他			
合　　計			
　　※　事業者独自の書式を使用することも可。

別紙３

職員名簿

１．支援員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２．補助員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

３．その他職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

４．障害児担当職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	

別紙４

児童名簿

　　　　　年　　月　　日時点の当放課後児童会を利用する児童について報告します。

番号	児童名	学年	延長利用の有無	土曜利用の有無	障害の有無	減免の
有無	負担金の額（円）	
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
　※　２枚以上となる場合には、番号欄を連番で記入してください。