様式第５号（第１２条関係）

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市長

所　在　地

名　　　称

代表者氏名

民間放課後児童会運営事業費補助金変更交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助金に係る事業計画を、下記のとおり変更したいので、河内長野市民間放課後児童会運営事業費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により申請します。

記
　１．補助金変更額
　　　申請内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	補助の区分	既交付
決定額	変更交付
申請額	補助金申請額
（変更後）	
１	運営費補助				
２	障害児受入推進補助				
３	障害児受入強化推進補助				
４	賃借料補助				
５	送迎支援補助				
６	負担金減免補助				
合　計				

　２．交付方法
交付時期	第１四半期	第２四半期	第３四半期	第４四半期	
	月	月	月	月	
交付額	円	円	円	円	

３．事業変更計画書（別紙１のとおり）
４．収支予算書（別紙２のとおり）
５．職員名簿（別紙３のとおり）
６．児童名簿（別紙４のとおり）
７．その他市長が必要と認める書類

（注意）
交付の申請時に、消費税仕入控除税額等を減額して申請した場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額-消費税仕入控除税額等＝補助金額

別紙１

事業変更計画書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
（事業実施月数　　　月）

２．開所日数（変更計画）
	１日の開所時間	開所時間
（時間／日）	開所日数
（日／年）	開所時間
（時間／年）	
	開始	終了	Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ×Ｂ	
平　日	：	：				
土　曜	：	：				
長期休暇	：	：				
合　計				
※　必要に応じて行を追加してください。

３．児童数（変更計画）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

	１１月	１２月	１月	２月	３月	合計	月平均	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

４．支援員・補助員数（配置数・変更計画）　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	
支援員 　　													
補助員     													
障害児
担当													

５．事業別算出内訳（変更計画）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助の区分	算定
基準額
①	事業費
実支出額
②	補助金
申請額
③	既交付
決定額
④	変更交付
申請額
⑤＝③－④	
１	運営費補助	基本分

　　　人						
		開所日数加算						
		長時間開所加算（平日分）						
		長時間開所加算（長期休暇分）						
		計						
２	障害児受入推進補助						
３	障害児受入強化推進補助						
４	賃借料補助						
５	送迎支援補助						
６	負担金減免補助						
合計						

※　事業費実支出額②は、放課後児童支援員等に係る人件費、光熱水費等の運営費及び施設の維持管理費、障害児の受入れに係る人件費、施設に係る建物の賃借料、送迎支援に係る燃料費の支出額から、収入額等を差し引いた額を記入してください。
※　補助金申請額③は、①と②のいずれか少ない方の額になります。また、③の合計金額に、１，０００円未満の端数が生じる場合は、その端数を切り捨てること。　

別紙２

収	支	予	算	書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

　２．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）市補助金			
（２）保護者負担金			
	　負担金			
	　負担金以外の利用料等			
	　その他			
（３）前年度繰越金			
（４）その他			
合　　計			

　３．支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）支援員等に係る人件費			
（２）運営費及び維持管理費			
	人件費（支援員等に係るものを除く）			
	研修費			
	消耗品費			
	備品費			
	修繕費			
	　印刷製本費			
	　光熱水費			
	　通信運搬費			
	保険料			
（３）障害児の受入れに係る人件費			
（４）施設に係る建物の賃借料			
（５）送迎支援に係る燃料費			
（６）その他			
合　　計			
　※　事業者独自の書式を使用することも可。
別紙３

職員名簿

１．支援員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２．補助員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

３．その他職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

４．障害児担当職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	

別紙４

児童名簿

　　　　　年　　月　　日時点の当放課後児童会を利用する児童について報告します。

番号	児童名	学年	延長利用の有無	土曜利用の有無	障害の有無	減免の
有無	負担金の額（円）	
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
　※　２枚以上となる場合には、番号欄を連番で記入してください。