様式第４号（第１１条関係）

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市長

所　在　地

名　　　称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

民間放課後児童会運営事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で交付決定通知のあった補助金について、河内長野市民間放課後児童会運営事業費補助金交付要綱第１１条第３項の規定により、下記のとおり請求します。
記

１．請求金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
交付決定額	円	
内訳	既受領額	円	
	今回請求額	円	
	残　　　額	円	

　２．振込先口座
金融機関の名称		銀　　行
信用金庫
農　　協	支店	
預金の種類	普通預金　・　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
河内長野市から受ける支払金は、上記の預金口座へ振込の方法によりお支払いください。
　　また、請求者と口座名義が異なる場合には、上記の口座名義人を代理人とし、上記指定口座への振込をもって河内長野市からの支払金の受領と認めます。

　発行責任者及び担当者（押印する場合は記載不要）
　　・発行責任者　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　）
　　・担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　）