様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市長

所　在　地

名　　　称

代表者氏名

民間放課後児童会運営事業費補助金交付申請書

　標記の件について、河内長野市民間放課後児童会運営事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、申請にあたり誓約及び同意事項に記載する内容を確認のうえ、誓約及び同意いたします。

記

　１．補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　申請内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	補助の区分	金　額	
１	運営費補助		
２	障害児受入推進補助		
３	障害児受入強化推進補助		
４	賃借料補助		
５	送迎支援補助		
６	負担金減免補助		
合　計		

　２．交付方法
交付時期	第１四半期	第２四半期	第３四半期	第４四半期	
	月	月	月	月	
交付額	円	円	円	円	

３．事業計画書（別紙１のとおり）
　４．収支予算書（別紙２のとおり）
　５．職員名簿（別紙３のとおり）
　６．児童名簿（別紙４のとおり）
　７．添付書類
　（１）賃貸借契約書の写し
　　（２）事業を利用する児童に係る賠償責任保険、傷害保険等の申込書の写し
　　（３）その他市長が必要と認める書類

＜誓約及び同意事項＞
１　河内長野市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団又は代表者若しくは役員等が同条第２号に規定する暴力団員若しくは同条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当しないことを誓約いたします。また、これらに該当すると認められるときは、補助金の交付決定を取り消されることに同意します。
２　河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書・添付書類に記載されている情報を警察に照会することに同意します。また、申請内容について詳細な資料を求められたときは、速やかに提出いたします。

（注意）
消費税仕入控除税額等を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
　補助金所要額-消費税仕入控除税額等＝補助金額
ただし、申請時において当該消費税仕入控除税額等が明らかでないものについては、この限りでない。

別紙１

事	業	計	画	書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
（事業実施月数　　　月）

２．開所日数（計画）
	１日の開所時間	開所時間
（時間／日）	開所日数
（日／年）	開所時間
（時間／年）	
	開始	終了	Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ×Ｂ	
平　日	：	：				
土　曜	：	：				
長期休暇	：	：				
合　計				

３．児童数（計画）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

	１１月	１２月	１月	２月	３月	合計	月平均	
児童数
(うち障害児)	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
（   　）	
定　員								

４．支援員・補助員数（配置数・計画）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	
支援員 　　													
補助員     													
障害児
担当													

５．事業別算出内訳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助の区分	算定基準額
①	事業費	補助金申請額
⑤	
		支出額
②	収入額等
③	実支出額
④＝②－③		
１	運営費補助	基本分

　　　人						
		開所日数加算						
		長時間開所加算（平日分）						
		長時間開所加算（長期休暇分）						
		計						
２	障害児受入推進補助						
３	障害児受入強化推進補助						
４	賃借料補助						
５	送迎支援補助						
６	負担金減免補助						
合計						

　※　支出額②は、放課後児童支援員等に係る人件費、光熱水費等の運営費及び施設の維持管理費、障害児の受入れに係る人件費、施設に係る建物の賃借料、送迎支援に係る燃料費を記入してください。
　※　補助金申請額⑤は、①と④のいずれか少ない方の額になります。また、⑤の合計金額に、１，０００円未満の端数が生じる場合は、その端数を切り捨てること。　

別紙２

収	支	予	算	書

１．事業期間　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

　２．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）市補助金			
（２）保護者負担金			
	　負担金			
	　負担金以外の利用料等			
	　その他			
（３）前年度繰越金			
（４）その他			
合　　計			

　３．支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	金　　額	説　　明	
（１）支援員等に係る人件費			
（２）運営費及び維持管理費			
	人件費（支援員等に係るものを除く）			
	研修費			
	消耗品費			
	備品費			
	修繕費			
	　印刷製本費			
	　光熱水費			
	　通信運搬費			
	保険料			
（３）障害児の受入れに係る人件費			
（４）施設に係る建物の賃借料			
（５）送迎支援に係る燃料費			
（６）その他			
合　　計			
　※　事業者独自の書式を使用することも可。

別紙３

職員名簿

１．支援員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２．補助員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

３．その他職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	

４．障害児担当職員
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	
ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
氏　　名	　			
住　　所
（町名まで）	　	
資　　格	有・無	資格名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（専門知識等を有すると認められる経歴、資格等）

	

別紙４

児童名簿

　　　　　年　　月　　日時点の当放課後児童会を利用する児童について報告します。

番号	児童名	学年	延長利用の有無	土曜利用の有無	障害の有無	減免の
有無	負担金の額（円）	
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
		年						
　※　２枚以上となる場合には、番号欄を連番で記入してください。