別記様式(第5条関係)
事前協議書
　(宛先)河内長野市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　都市計画法第29条の規定による開発許可
　宅地造成等規制法第8条第1項の規定による宅地造成工事許可
　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　　　　(該当するものを○で囲むこと)
について以下のとおり協議を申出します。	
協議申出者(※)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	開発者住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　　　　	　	
	開発等の区域の名称
(地名・地番)	　		
	設計者住所氏名	(担当者氏名)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　		
	開発等の区域の面積	m2	　予定建築物の用途	　	　予定建築物の延べ面積	m2		
	用途地域	一種低専・二種低専・一種中高専・二種中高専・一種住居・二種住居・準住居
近隣商業・商業・準工業・工業・工業専用		
	その他規制法令等	森林区域	宅地造成等
工事規制区域	風致地区	生産緑地	近郊緑地	地区計画	農用地区域	自然公園	 鳥獣保護区		
		含む　含まない	内外	内外	内外	内外	内外	内外	内外	内外		
		土壌汚染対策法
形質変更時要届出区域又は要措置区域	砂防指定区域	災害防止上保全すべき区域	その他
(　　　)		
				災害危険区域	地すべり防止区域	　土砂災害特別警戒区域	急傾斜地崩壊危険区域			
		内外	内外	内外	内外	内外	内外	内外		
	開発区域が接続する施設	道路	種類	国道・府道・市道・私道・その他(　　　　)
(建築基準法第　　　　条　　　項　　　号)	排水	雨水放流先	　		
			名称	(幅員　　　　　　　　　　　m)		汚水排水先	　		
	開発区域に含まれる施設	里道	水路	都市計画施設
(道路、公園等)	(名称)		
		有・無	有・無				
	登記事項証明書の地目	　宅地・雑種地・農地・山林・その他(　　　　　　　　　　)		
	土地の現況	建築物	土木構造物	　建築物等が有る場合	用途	　		
		有・無	有・無		延べ面積	80m2以上・80m2未満		
					撤去の有無	有　・　無		
	開発行為等に係る工事費	500万円以上・500万円未満
(工事費は、宅地造成等に係る造成及び工作物等の新設、撤去等の費用の合計で記入)		
注意事項
　・協議申出者を記名し、　　　の中の事項について記入すること。
　　(協議申出者は開発者、設計者及び代理人のいずれかとします。)
　・この協議書は、標記許可手続等の事前協議のほか、他法令所管部局等との協議調整を行う目的で利用します。
　・この協議書を紛失されますと、再度事前協議が必要になりますので、大切に保管すること。	
現場調査	　　　　　年　　　月　　　日	受付欄	
有効期限	返却年月日(　　　　　年　　　月　　　日)　から1年	　	
備考