様式第4号(第8条関係)
訪問介護等利用者負担額減額支給申請書
(障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置)
　	年　　　月分　　	保険者番号	　	2	7	2	1	6	1	
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　												
		受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	
住所	〒　　　―
電話番号(　　　)　　　―　　　　	
支払金額合計	円　　　　	
申請理由	　	
	　	
	　	
　河内長野市長　様
　上記のとおり、関係書類を添えて訪問介護等利用者負担額の減額を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　)　　　―
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　※　注意　この申請書の裏面に、該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書を併せて添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
農協　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所
	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　市(保険者)記入欄
領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考