様式第1号(第4条関係)
訪問介護等利用者負担額減額申請書
(障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置)
フリガナ	　	保険者番号	　	2	7	2	1	6	1	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	
住所	〒　　　―

電話番号(　　　)　　　―	
利用者負担額減額申請理由	　	
	減額の要件に該当するため	
	障害者手帳　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　級　No.　　　　　　　　　　　)　	
　	氏名	生年月日	生計中心者に○をつけてください	
世帯構成	世帯主	　	明・大・昭　　年　　月　　日	　	
	世帯員	　	明・大・昭・平　　年　　月　　日	　	
		　	明・大・昭・平　　年　　月　　日	　	
		　	明・大・昭・平　　年　　月　　日	　	
　河内長野市長　様

　上記のとおり、訪問介護等の利用者負担額に係る減額を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　)　　　　―
　　　　　氏名　　　　　　　　　　	

市(保険者)記入欄

交付年月日	備考	

年　　月　　日	(訪問介護等の派遣実績等を把握)

(生計中心者の所得状況等を把握)	
適用年月日		
年　　月　　日
から		
有効期限		
年　　月　　日
まで