様式第1号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書
　　年　　月　　日
　　河内長野市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　下記により日常生活用具の給付を申請します。日常生活用具の給付申請の決定のため、私の世帯の住民基本台帳、市町村民税課税台帳、生活保護台帳その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
	疾患名	　	
世帯員の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する介護の状況等	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない。
4　自分でできる。	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる。	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
　(一部・全部)
3　自分でできる。	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
(注)　この申請書には、小児慢性特定疾病医療受給者証の写し及び対象者の属する世帯の前年分所得税の額を証する書面を添付してください。