様式第5号(第8条関係)

支給認定証再交付申請書
年　　月　　日
　　(宛先)河内長野市長
　	保護者	現住所	　	
		氏名	　	
		生年月日	年　　月　　日	
		電話	自宅　　　　―　　　　―
携帯(父)　　　　―　　　　―
携帯(母)　　　　―　　　　―	
次のとおり、支給認定証の再交付を申請します。
申請の対象となる児童	氏名(フリガナ)	続柄	生年月日	
	(フリガナ)	　	年　　月　　日　	
　	
申請理由	　	

【注意事項】

　1．支給認定証を破り、又は汚した場合は、支給認定証を申請時に添付ください。

　2．支給認定証の再交付を受けた後に支給認定証を発見したときは、速やかに下記に返還してください。

＜お問合せ先＞　　　　　　　　　　　　　　　　
河内長野市役所　　　　　　　　　　　　　　
電話：0721―53―1111