様式第3号(第6条関係)	子どものための教育･保育給付認定変更申請書(兼)内容変更届	
年　　　月　　　日
　　(宛先)河内長野市長
変更理由　※市記載欄
□保育を必要とする事由･区分の変更	

□保育必要量･支給認定期間の変更	

□住所変更･氏名変更･世帯員変更	

□その他(　　　　　　　　　　 )	

	保護者	現住所		
		氏名		
		電話	自宅　　　　　　―　　　　　　―
携帯(父)　　　　　―　　　　　　―
携帯(母)　　　　　―　　　　　　―	
　次のとおり、子どものための教育･保育給付認定の( 変更 ・ 届出 )をします。
申請の対象となる児童	氏名(フリガナ)	生年月日	
	(フリガナ)	年　　　月　　　日	
支給認定区分及び利用時間の変更	区分の変更	１・２号から → １・２号に変更	
	利用時間	保育短時間・保育標準時間　から　→　　保育短時間・保育標準時間　に変更	
利用を希望する期間	　　　　　　年　　　月　　　日から(就学前・　　　　　　年　　　月　　　日)まで	
※保育の利用を必要としない3歳以上の児童は「1号」、保育の利用を必要とする3歳以上の児童は「2号」、3歳未満の児童は「3号」の認定となります。
①世帯の状況　※対象児童以外の両親及び同じ住所に住んでいる人全員について記入してください。
氏名(フリガナ)	対象児童との続柄	生年月日	個人番号
(マイナンバー)	
(フリガナ)		年　　　月　　　日		
(フリガナ)		年　　　月　　　日		
(フリガナ)		年　　　月　　　日		
(フリガナ)		年　　　月　　　日		
(フリガナ)		年　　　月　　　日		
世帯の状況	ひとり親世帯等・左記以外	生活保護適用	なし・あり(　　　　　年　　月　　日保護開始)	
②保育の利用を必要とする理由　※1号から2号に変更した場合は「保育の利用を必要とする理由」を選んでください。
対象児童との続柄	保育の利用を必要とする理由	
	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障がい　　□介護・看護　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□育児休業　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障がい　　□介護・看護　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□育児休業　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用を希望する時間	曜日から　　　曜日まで	　　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
③税情報等の提供に当たっての同意欄
　市が子どものための教育･保育給付認定等に必要な市民税の情報(同一世帯者を含む。)及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	
	保護者氏名(父)　　　　　　　　　　　　　　　	
保護者氏名(母)　　　　　　　　　　　　　　　	
※支給認定証をお持ちの方は添付し、申請ください。　　　　　　

記入上の注意

　この申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、河内長野市(施設や事業者を経由して提出する場合は、入園を申し込んだ施設や事業者)に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の申請書を用いてください。

１　「保護者」の欄は、お住まいの住所、保護者の氏名、電話番号を記入してください。なお、この欄に記入する保護者が利用者負担額の支払等の通知を行う納入義務者となりますので、生計の中心者の方のお名前を記入してください。
２　「申請の対象となる児童」の欄は「氏名」にフリガナを付してください。
３　「利用を希望する期間」のうち、利用の終了を希望する日については、小学校に就学するまで利用を希望する場合は「就学前」を○で囲み、それ以前の日まで利用を希望する場合は、その日を記入してください。
４　①「世帯の状況」の欄は、申請対象児童本人以外の申請対象児童の両親及び同じ住所に住んでいる親族等の全員について記入してください。なお、利用者負担額の決定のために必要な書類を併せて添付してください。
５　②「保育の利用を必要とする理由」については、「保育の希望の有無」欄で「あり」に○をつけた方のみ記入してください。
６　保育の必要性が認められるのは、次に掲げる事由に該当するときです。(子ども・子育て支援法施行規則第1条の5)
　(1)　　1月において、64時間以上労働することを常態とすること。
　(2)　　妊娠中であるか又は出産後間がないこと。(出産又は出産予定日の前後8週間)
　(3)　　疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。
　(4)　　同居の親族(長期間入院等をしている親族を含む。)を常時介護又は看護していること。
　(5)　　震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。
　(6)　　求職活動(起業の準備を含む。)を継続的に行っていること。
　(7)　　次のいずれかに該当すること。
　　 ア　学校教育法第1条に規定する学校、同法第124条に規定する専修学校、同法第134条第1項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。
　　 イ　職業能力開発促進法第15条の7第3項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第27条第1項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第4条第2項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
　(8)　　次のいずれかに該当すること。
　　 ア　児童虐待の防止等に関する法律第2条に規定する児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。
　　 イ　配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律第1条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前子どもの保育を行うことが困難であると認められること。(アに該当する場合を除く。)
　(9)　　育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前子どもが特定教育・保育施設又は地域型保育事業を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設又は地域型保育事業を引き続き利用することが必要であると認められること。
　(10)　　(1)から(9)までに掲げるもののほか、(1)から(9)までに類するものとして市町村が認める事由に該当すること。
７　②「保育の利用を必要とする理由」の「対象児童との続柄」の欄は、基本的には、申請対象児童の保護者である「父」及び「母」を記入し、保護者ごとに、「保育の利用を必要とする理由」について、7で示す(1)から(10)までに掲げる事由から判断して、該当する全ての□にチェック(レ)してください。