様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
保育の利用申込書兼児童台帳

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　
　　保護者　氏名  　　　　　　　　　　
                                                      自宅電話　　　　(　　)　　　
                                                      携帯電話(父)　　(　　)
 （宛先） 河内長野市福祉事務所長　　　　　　       　 携帯電話(母)　　(　　)　　

　保育所・認定こども園・地域型保育施設の利用について、次のとおり申し込みます。
　保育料決定等のため、市民税課税台帳等により税額等を確認すること及び利用承諾のため住民基本台帳等を閲覧することを承諾します。
　また、この申込書に記載された事項を必要に応じ、利用施設に提供することを承諾します。
申込児童	氏名	生年月日	(クラス)年齢	
	(ふりがな)	年　　月　　日	0	1	2	3	4	5	
	　								
利用を希望する施設名	第1希望　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
	第3希望　　　　　　　　　　　　(希望理由)	
　　利用を希望する期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
◎　申込児童の家庭状況（同居されている方全員記入してください。）
区分	(ふりがな)
氏名	対象児童との続柄	生年月日	年齢	勤務先・学校・幼稚園名	
申込児童の世帯員	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　		
	(ふりがな)	　	年　　月　　日	　	　　	
生活保護の状況	　適用なし　　適用あり(　　　年　　月　　日保護開始)	
　	
※市記載欄	支給認定番号	認定区分
・2号(短時間・標準時間)
・3号(短時間・標準時間)	支給認定証
・送付日（　　　　　　　）
・期間（　　　　～　　　）	
	利用施設	備考	
○　裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄には記入する必要はありません。

記 入 上 の 注 意
　
　この利用申込書は、保護者が次の点に注意し、記入のうえ、　　　　　　　　に提出してください。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に利用を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いてください。

１　「申込児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付してください。
２　「利用を希望する施設名」は、希望する順位に従い施設名を記入し、また、その施設を希望する理由（例えば、既に兄弟姉妹が利用しているため、延長保育を実施しているため、距離が近いため等）を記入してください。
３　「利用を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの下記の「保育を必要とする事由」に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
４　「申込児童の世帯員」の欄は、申込児童の両親（別居の場合でも記入してください。）及び同居している親族等の全員について記入してください。世帯員の方の勤務先や学校などの名称、申込児童のほかに保育所・幼稚園又は認定こども園などを利用している者がいる場合は、当該施設名をそれぞれ記入してください。
５　施設の利用については、
　　・施設を利用できる基準・要件に該当しないために利用が認められない場合
　　・希望者が多数いるために希望する施設の利用ができない場合
　　・施設を利用できる基準・要件の該当事由により、保育の実施期間が希望に添えない場合などがありますので、あらかじめご承知ください。

保育を必要とする事由
　施設を利用できる児童は、保護者いずれも（保護者と別居している場合には児童の面倒をみている者）が次のいずれかの事情にある場合です。

・一月において、６４時間以上労働することを常態としていること。
・妊娠中である、又は出産後間がないこと（出産又は出産予定日の前後８週間）。 
・疾病にかかり、又は障害を有していること。
・同居又は長期入院等している親族を常時介護・看護していること。 
・災害復旧に当たっていること。
・求職活動を継続的に行っていること。 
・就学していること。 
・虐待のおそれがあること。 
・配偶者からの暴力により保育が困難であると認められること。
・育児休業取得時に、既に保育施設等を利用している子どもがいて継続利用が必要であること。
・その他これらに類するものとして河内長野市福祉事務所長が認める事由に該当すること。