様式第１号（第６条関係）
　
庁舎使用許可申請書
　
　　年　　月　　日
　
河内長野市長　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

　
市庁舎において下記の行為を行いたいので許可くださるようお願いします。
　　
記
　
1　日時　　　　　　年　月　日午	前
後	　時　分から	
午	前
後	　時　分まで	
2　目的
　
3　場所及び範囲
　
4　人員

【確認事項】
(1) 庁舎の使用が河内長野市庁舎管理規則第６条第２項各号に該当すると認められるときは、庁舎の使用を許可しません。また、許可後にこれらに該当することが判明したときは、使用許可の取消し等を行います。
(2) 河内長野市暴力団排除条例の規定に基づき、申請書に記載されている情報を警察に照会する場合があります。また、申請内容について詳細な資料を求める場合があります。