様式第３号（第９条関係）

民間放課後児童会負担金減免申請書
　　
年　　月　　日
（宛先）放課後児童健全育成事業者

申請者(保護者)　住　所　河内長野市　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　（　　　）　　　　　
携　帯　　　　　（　　　）　　　　　

　下記のとおり民間放課後児童会負担金の減免を申請します。

記

（フリガナ）		生 年
月 日	　　　年　　月　　日生	
児　童　名				
児童会の名称		学 年	　　　年	
申　請　理　由	添　付　書　類	
１	　生活保護法による被保護世帯（単給世帯を含む。）	生活保護受給証明書	
２	当該年度分（４月又は５月分については前年度分）　の市町村民税非課税世帯	　　　　年度住民税課税証明書	
３	当該年度分（４月又は５月分については前年度分）　の市町村民税所得割が非課税の世帯		
４	児童が負傷又は疾病により、１月の全日を欠席したとき。	負傷又は疾病を明らかにする書類	
５	　災害で負担金の納付が困難な世帯	被害状況等について証明する書類	
６	特別な事由により生活困窮となり、負担金の納付が　困難な世帯	　特別な事由を証明する書類	

（備考）申請理由は、該当する番号を〇で囲んでください。

減免審査への同意確認	民間放課後児童会負担金の減免に際し、河内長野市に当該減免申請書及び添付書類の写しを提出し、審査を受けることに同意します。

□　同意する
	
　※　上記において「同意する」に☑がない場合は減免を受けることができません。