様式第２号（第５条関係）				　　　　　　　　【　　　　年度】

民間放課後児童会退会届
　　
年　　月　　日

（宛先）放課後児童健全育成事業者

申請者(保護者)　住　所　河内長野市　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで民間放課後児童会を退会いたしますのでお届けします。

（フリガナ）		生 年
月 日	　　　年　　月　　日生	
児　童　名				
児童会の名称		学 年	　　　年	
退会理由