様式第7号の3(第8条関係)

国民健康保険料納付証明交付申請書
年　　月　　日	
(宛先)河内長野市長
　申請者
(窓口に来られた人)	
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　証明の必要な方との続柄(　　　　)	
※申請者は、ご本人を確認できる書類の提示をお願いします。
　同居親族の場合は、同居であることを確認できる書類の提示が必要です。
　代理人の場合は、委任状が必要です。	
納付義務者
(証明が必要な人)
	住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　．　　．　　	
　　○証明の種類
　　　必要な年度と件数(　　　年度分　　件)(　　　年度分　　件)(　　　年度分　　件)
　　○使用目的
　　　1　融資　　2　保証　　3　入札指名願　　4　その他(　　　　　　　　　)	
確認方法(　　　　　　)　　取扱者(　　　　)　整理番号(　　　　)