様式第１１号（第１３条関係）

河内長野市工場等見学受入体制整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日
（宛先）河内長野市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  事業所所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名（屋号）
フリガナ
役職・代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
発行責任者氏名
担当者氏名
　　　　
年　　月　　日付け河長   第　　号で交付確定のあった補助金について、河内長野市工場等見学受入体制整備事業補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１．請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２．補助金口座振込先

　補助金振込を指定する口座（該当箇所は〇で囲う）
金融機関名	銀行・信金
信組・農協	金融機関
コ ー ド					
支店名		支　店
コード				
預金種目	普通・当座	口座番号								
口座名義人（カナ）	※カタカナで記載してください。	
※	振込先の口座は、申請者名義のものに限ります。
法人の場合には法人名義、個人の場合には、代表者名義をご記入ください。
※	発行責任者とは、代表者や支店長など、請求権限のある役職者とします。担当者とは、
本補助金請求事務を担当する者とします。（同一の人物でも構いません）