様式第１１号（第１９条関係）

除害施設工事完了届

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

設置者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)

　　除害施設の工事が完了したので、河内長野市下水道条例第15条第2項の規定により次のとおりお届けします。	
設置場所	河内長野市	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
施設内容	　	
完了年月日	　	
施工者	住所	　	
	氏名	　(電話　　　　　　)	
1日最大排出量	　	
添付図面	　	
　※　下記の欄は記入しないこと。
検査　　　　　年　　月　　日　　　　合格　・　不合格