様式第１０号（第１９条関係）

除害施設　新設・変更・廃止　届

年　　月　　日

　（宛先）河内長野市上下水道事業
河内長野市長

設置者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)

　除害施設の　新設・変更（　　　　　　　　　　）・廃止　をしたいので河内長野市下水道条例第１５条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	
設置場所	河内長野市	
使用者	住所	　	
	氏名	(電話　　　　　　　　)	
施工者	(電話　　　　　　　　)	
設計者	(電話　　　　　　　　)	
製品名	　	
生産量	　	
作業時間	　　時　　分から　　時　　分まで　　休業日	
工事期間	着工予定　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
添付図書	1　付近見取図　　2　配置図　　3　生産工程図
4　除害施設の設計書　　5　その他必要なもの	
備考	1　排水設備の工事については、別途申請すること。
2　用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。	

施設の内容及び排水の内容
施設の内容	排水の内容	
(処理方法)	排水の種類	1　メッキ排水　　2　酸洗浄排水
3　アルカリ洗浄排水　　4　その他洗浄排水
5　その他	
	最大排水量	　　　　　　　　　　　　ｍ3／日　　　　　ｍ3／時
　　　　系排水　　　　　ｍ3／日　　　　　ｍ3／時
　　　　系排水　　　　　ｍ3／日　　　　　ｍ3／時	
	項目	単位	計画	※
完了後	規制値	
			源水	処理水			
	温度	℃	　	　	　	45℃(40℃)	
	水素イオン濃度	　	　	　	　	5～9(5.7～8.7)	
(施設の内容)							
	BOD	5日間
㎎／l	　	　	　	600(300)	
	SS	㎎／l	　	　	　	600(300)	
	注意(　)内の数値は製造業、ガス供給業についての規制値	
	ノルマルヘキサン抽出物質含有量	　	　	　	　	　	
	　	鉱油類	㎎／l	　	　	　	5	
		動植物類	㎎／l	　	　	　	30	
	沃素消費量	㎎／l	　	　	　	220	
	　河内長野市下水道条例第14条の2第１項第1号及び第７号に規定する物質又は項目で、当該排水に含まれているものがある場合は、全て下欄に記入すること。	
	項目	単位	計画	※
完了後	規制値	
			源水	処理水			
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
(水質測定機関名)