様式第１３号（第２２条関係）

公共下水道使用開始・休止・廃止・再開届

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（宛先）河内長野市上下水道事業　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　河内長野市長　　　　

　　届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（使用者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　）

　次のとおり、公共下水道の使用を（開始・休止・廃止・再開）しますのでお届けします。

施設場所	河内長野市	
使  用  開  始 
(休止・廃止・再開)
年　　月　　日	年　　月　　日	使用目的	家庭用・その他（　　）	
排除汚水種類	水道水のみ　・　水道水以外のみ　・　水道水＋水道水以外	
	＊水道水以外とは、山水又は井戸水等をいいます。水道水以外を公共下水道に排除する場合は、下水道使用料に関して別途市と協議が必要です。	
上水道のお客様番号	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊上下水道部からの「水道使用料等のお知らせ」又は「水道料金等領収書」で確認してください。	

＊下水道使用料について
　(1) 新規開始の場合、原則として下記の①②を基準日とし、水道料金と合わせ
て下水道使用料を請求させていただきます。
　①　新築の家屋に対して水道使用開始の申込がある場合、当該使用開始日
　　②　①以外の場合、排水設備の工事完了日又は公共下水道使用開始日のどちらか早い方

(2) 下水道使用料の支払いにつきましては、水道料金と同一の方法で支払うことに同意いただいたものとさせていただきます。
 なお、口座振替の取り扱いについては、水道料金等口座振替の約定によるものとします。