様式第４号（第１１条関係）

死者情報開示決定通知書
　第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
河内長野市長　　　　　　　　印
（担当：　　　　　）
　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のあった保有死者情報については、河内長野市が保有する死者情報の取扱い等に関する規則第１１条第１項の規定に基づき、次のとおり、開示することに決定したので通知します。
開示する保有死者情報の名称等	　	
開示の区分	　	
不開示とした部分とその理由	
	
開示の実施の方法等		
開示の日時		
開示の場所	　	
所管部局	　電話番号　　　　　　　　　　　　　内線	
備考	　	
　注１　保有死者情報の開示を受ける際は、この通知書を提示してください。また、ご本人又は法定代理人等である証明等も必要です。
　　２　写しの交付に要する費用等が必要な場合は、備考欄に記入しています。