様式第２号（第９条関係） 
死者情報訂正請求書
年　　月　　日
（宛先）　　
　河内長野市長
　	請求者	　　　　　　〒
　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ふりがな）
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　河内長野市が保有する死者情報の取扱い等に関する規則第９条第１項の規定により、次のとおり請求します。
訂正を請求する保有死者情報の名称等	　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ア）死者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（イ）死者の住所
　　  又は居所（死亡時）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ウ）請求する
　　　保有死者情報の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
訂正請求の趣旨及び理由		
本人確認等	訂正請求者	
　□遺族　　□法定代理人等　　□任意代理人	
	遺族の状況等
※法定代理人等又は任意代理人が請求する場合のみ記載	（ア）遺族の状況
□未成年者（　　　　　年　　　月　　　日生）
□成年被後見人　　□任意代理人委任者
　　　　 （ふりがな）　　
（イ）遺族の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ウ）遺族の住所
　　　又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	請求者本人確認書類	　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
	死者及び遺族であることの確認書類	　□戸籍謄本
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	法定代理人等が請求する場合の請求資格確認書類	　□戸籍謄本　　□登記事項証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	任意代理人の場合の請求資格確認書類	　□委任状
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）