様式第5号(第16条関係)
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	
		　	　	
業務委託	中間
完了	検査復命書	
　　　河内長野市長　様
所属　　　　　　　　　
検査員　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　契約書及び仕様書に基づき検査した結果を、下記検査調書のとおり復命します。

検査調書
業務名	　	
設計金額	￥	出来高金額	￥	
契約金額	￥	支払金額	￥	
委託業者	　	完了年月日	　　　年　月　日	
契約年月日	　　　　年　月　日	検査年月日	　　　年　月　日	
履行期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	市担当職員	　	
変更設計金額	￥	立会人	職員	　	
変更契約金額	￥		業者	　	
変更契約年月日	　　　　年　月　日	予算科目	年度　　　　　会計	
変更履行期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで		(款)	(項)	(目)	(節)	
(検査結果)